廣東省珠三角地區基層醫院糖尿病病人足部危險因素及風險等級的現狀調查

瞿良琴，周佩如

（1.廣東江門中醫藥職業學院，廣東510632；2.暨南大學附屬第一醫院）

糖尿病高危足是指病人未出現足潰瘍，但伴或不伴有周圍神經病變、足畸形、血管病變、足潰瘍史或截肢史[1]。高危足是糖尿病足的前期階段，如果高危足未正確處理將可能發展為糖尿病足。目前，糖尿病病人的足部健康形勢越來越嚴峻，據報道，全球糖尿病足發生率為6.3%，我國糖尿病足發生率超過4%，約85%的下肢截肢是由糖尿病足引起的[2-3]。糖尿病足難治愈但可以通過早期篩查和管理進行預防[4]。研究表明，早期識別糖尿病足危險因素并進行有效管理，能降低糖尿病足發病率，進而降低截肢率。目前，我國部分三級醫院設有糖尿病足中心進行足部篩查，但是三級以下的醫院幾乎不開展，為了解三級以下的醫院糖尿病人群的足部健康狀態，本研究對廣東省珠三角地區的糖尿病病人進行了調查，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：根據世界衛生組織1999 年的診斷標準，確診為2 型糖尿病的病人[5]；年齡在18 歲以上；自愿加入者。排除標準：妊娠糖尿病病人；患有精神疾病或其他原因等不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 篩查醫院的選擇 采用分層多階段抽樣方法。①根據廣東省珠三角的行政區劃分確定9 個城市（珠三角包含廣州、深圳、佛山、東莞、惠州、中山、珠海、江門及肇慶）。②在9 個城市中，根據各地級市經濟發展水平、選點均衡性等條件選取4 個城市中的6 個醫院，最終在廣州、江門、肇慶、東莞4 個城市中確定3 個二級甲等醫院、3 個社區衛生服務中心作為篩查點。

1.2.2 篩查工具

1.2.2.1 一般資料問卷 自行設計一般資料問卷，包括姓名、性別、年齡、文化程度等。

1.2.2.2 糖尿病足護理單 主要包括畸形、足部潰瘍史、截肢史、振動覺、壓力覺、溫度覺、痛覺、踝反射等檢查項目[6]。

1.2.2.3 篩查儀器 由國際糖尿病足工作小組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）[1]推薦，包括128 Hz 音叉、10 g 尼龍絲、40 g 大頭針、涼溫棒及踝反射錘。

1.2.2.4 糖尿病足風險分級系統 根據國際糖尿病足工作組推薦的糖尿病足風險分級系統對篩查結果進行劃分，共4 個級別。0 級：無神經病變；1 級：僅有神經病變；2 級：下肢血管病變和（或）足畸形的周圍神經病變；3 級：有足潰瘍或截肢/趾史。特別說明：本研究中的2 級是指足畸形的周圍神經病變，受基層醫院檢查工具的限制，未做下肢血管病變的診斷。周圍神經病變的診斷參考《2017 年中國T2DM 防治指南》[7]，在有明確的糖尿病病史并排除其他疾病導致的神經損害的前提下進行5 項檢查。有周圍神經病變的臨床表現(疼痛、麻木等)、5 項檢查(壓力覺、振動覺、針刺痛覺、溫度覺和踝反射)中任1 項異常可診斷周圍神經病變；無周圍神經病變的臨床表現、5 項檢查中任2 項異常可診斷為周圍神經病變。

1.2.3 篩查人員 篩查員是臨床專業型糖尿病方向的研究生并接受過糖尿病專科操作培訓。篩查員攜帶工具到每個醫院親自為病人進行檢查。問卷填寫在統一的指導語下，由病人獨立完成。由于廣東省方言的多樣性，接受調查的醫院為篩查員配備1 名護士進行協助，保證資料收集的準確和有效性。

1.2.4 篩查方法 本調查經過醫院審批同意，篩查前病人簽署知情同意書。①10 g 尼龍絲壓力檢測：10 個點檢測部位為足背、大拇趾腹、中趾趾腹、小趾趾腹、大拇趾對應的足掌處、中趾對應的足掌處、小趾對應的足掌處、足弓外側前端、足弓外側后端、足跟外側，10 個點中若2 個及以上的點感覺不到為異常。②128 Hz 振動覺檢查：振動儀刻度為0～8 s，置于足部拇趾第一掌關節外側，敲擊振動儀，直至振動消失并讀數，若病人振動感覺時間小于5 s 為異常。③40 g 針刺定位覺檢查：針扎病人足部并指出部位，檢查第一、第三、第五跖骨處，若有1 處感覺不到為異常。④溫度覺檢查：涼溫棒置于足背溫度覺敏感處，冷、熱覺各操作1 次，若病人無法分辨出冷、熱為異常。⑤踝反射檢查：病人平臥，抬高下肢離開床面約30 cm，敲擊跟腱處，正常的反應是腓腸肌收縮、足向趾面屈曲，觀察反射情況。⑥下肢動脈觸摸：用右手的食指和中指觸摸病人下肢足背、脛后動脈搏動，參照上肢橈動脈搏動強弱來判斷。糖尿病足風險篩查的操作方法參考瞿良琴等[8-9]的方法。

1.2.5 統計學分析 使用SPSS 19.0 軟件建立數據庫并進行統計，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料使用頻數、構成比進行描述，利用行×列表的χ2檢驗分析不同城市糖尿病足危險因素分級的差異。

2 結果

2.1 基本情況 共篩查2 型糖尿病病人360 例，8 例中途退出，有效資料352 例(97.8%)，其中男163 例（46.4%）,女189 例（53.7%）；年齡（64.69±13.07）歲；病程（7.66±7.32）年；文化程度：小學及以下158 例（44.9%），初中或高中136 例（38.6%），專科以上58 例（16.5%）。

2.2 足部篩查情況 足部篩查結果顯示，病人在皮膚干燥/皸裂、胼胝、麻木、畸形及脛后動脈搏動異常等方面占較高比例，為27.0%～38.9%；足背動脈搏動、尼龍絲壓力覺、針刺定位覺、振動覺、溫度覺、皮膚溫度、踝反射等異常的病人占比為9.9%～21.9%，足部疼痛及潰瘍的病人占比較低，分別是2.8%、7.4%。具體見表1。

表1 研究對象的足部篩查情況（n=352）

2.3 不同地區病人的足部分級比較 根據IWGDF的糖尿病足風險分級系統對篩查結果進行劃分，結果顯示，不同地區病人的足部風險分級比較差異有統計學意義（χ2=20.96,P=0.013）。廣州和東莞、江門以足部風險0 級病人居多，肇慶以1 級和2 級居多，具體見表2。

表2 不同地區研究對象的足部風險分級情況（n=352） 單位：例（%）

3 討論

3.1 IWGDF 足部風險分級系統的有效性 目前，糖尿病高危足分級系統較多[10]，主要有糖尿病足60 s 篩查工具[11-12]、Gavin 糖尿病足危險因素加權評分[13]、糖尿病足高危因素評分量表[14]、西雅圖危險分級系統（the Seattle Risk Score）、IWGDF 糖尿病足風險分級系統[15]以及Scottish 風險篩查工具[16]。其中糖尿病足60 s篩查工具、Gavin 糖尿病足危險因素加權評分及西雅圖危險分級系統在國內應用不多，胡鵬等[14]研制的糖尿病足高危因素評分量表，問卷條目較多，比較費時費力，而IWGDF 分級系統是從病人的病理、生理、是否存在周圍神經病變、周圍血管病變、足畸形以及潰瘍史或截肢史等危險因素進行分級，該分級系統對病人的足部狀況評估較全面，并且經過許多學者的驗證，具有良好的信效度。IWGDF 分級系統應用于糖尿病足風險篩查的研究報道較多[17-22]，但是研究多針對住院或門診病人。Wu 等[23]運用該分級系統對湖南省某三級醫院296 例糖尿病病人的足部危險因素進行評估，結果提示該分級系統能早期識別足部危險因素并發現高危足。本研究應用該系統對珠三角地區的二級和社區醫院的病人進行糖尿病高危足的危險分級，了解三級以下醫院糖尿病人群的足部危險因素。

3.2 篩查結果分析

3.2.1 畸形 足部風險篩查顯示，34.1%的病人有足部畸形，其中拇外翻的病人有66 例，爪型趾36 例，錘狀趾18 例。拇外翻是指拇趾的第一跖趾關節處向外側偏斜移位而形成，是由于病人穿內部設計狹窄的鞋，長期下來，大腳趾受到鞋摩擦和擠壓，與其他足趾合并在一起而形成拇外翻。爪型趾是因為腳趾末端長時間彎曲在鞋內，引起腳趾頭最末端的關節彎曲而形成，另外一個重要原因是赤足走路，赤足狀態下，足部為了保持站立平衡，腳趾會對地面過度發力，使腳趾前端承受的壓力過大而造成關節彎曲。錘狀趾是病人長期穿狹窄的鞋使跖趾關節過伸，產生“屈曲效應”而致。這些不良的足部形態都與病人穿不合適的鞋以及赤足走路有關。如男性由于工作應酬等原因長期穿皮鞋，女性通常會選擇高跟鞋或尖頭鞋，這類鞋材料過硬、鞋頭設計狹窄，不合適的鞋會影響足部關節發育和活動范圍。

3.2.2 足部高危因素 調查發現，部分病人壓力覺、針刺定位覺、振動覺及溫度覺異常，這與病人年齡大、病程長有關，隨著年齡增長，老年人新陳代謝放緩、臟器功能降低，對溫度和外界的敏感度降低；病程長的病人機體長期處于高血糖狀態，高血糖使神經纖維間毛細血管數目變少,營養物質交換障礙，神經細胞處于缺血缺氧狀態而受損，最終機體出現不同程度的感覺障礙。皮膚干燥/皸裂、胼胝的病人也占較高的比例，這與赤足走路、足部護理知識缺乏、廣東省炎熱的氣候等有關。廣東省位于我國南部，屬于亞熱帶季風濕潤氣候，年平均氣溫在19～24 ℃，炎熱的氣候使病人偏好穿涼鞋、拖鞋，甚至赤足，他們認為不穿襪子或穿拖鞋更加舒服。穿拖鞋或赤足會使皮膚變得粗糙、干燥，赤足時足部局部皮膚受壓導致角質層增厚，最終形成胼胝，胼胝又會使足部受力不均衡，導致局部壓力增加，影響病人的走路形態，這些因素相互作用，共同增加了糖尿病足的風險[24]。因此，在臨床中應該將赤足走路、胼胝、伴有感覺減退的病人納入重點評估范圍，及時發現問題，采取干預措施，避免糖尿病足的發生。

3.3 不同地區糖尿病足風險級別比較 研究結果顯示，足部風險分級中以2 級病人占比較高，說明廣東省珠三角地區以畸形伴有神經病變的病人居多，這與篩查對象年齡大、病程長及廣東省炎熱的氣候有關。隨著年齡和病程的增長，病人對外界的敏感度降低，保護性感覺有不同程度的喪失；此外，廣東省常年皆夏的氣候，當地群眾喜歡穿涼鞋或拖鞋，這會增加畸形和周圍神經病變的風險。研究結果顯示，不同地區的足部風險分級比較差異有統計學意義，其中廣州市以足部風險0 級病人居多，肇慶市以1 級和2 級居多，這是因為廣州市的經濟和醫療衛生水平較高，群眾的整體文化程度和健康意識較高。而肇慶市位于珠三角的偏遠地方，相對于珠三角的中心城市，其經濟和醫療衛生水平較低、醫療投入較少、群眾的健康體檢和保健意識較差，許多疾病出現了臨床癥狀才被發現，這增加了糖尿病并發癥的發生風險。肇慶市的2 級風險病人占較高比例是因為足部畸形的病人較多（足部畸形病人中有39 例來源于肇慶），足部畸形可能是由于病人長期穿不合適的鞋導致。肇慶市的3 級風險病人占較高比例可能是因為赤足走路增加了足部受傷的風險，調查結果顯示，肇慶市赤足走路的病人有22 例，接受過足部教育的僅有20 例，這些因素共同增加了糖尿病足的發生風險。

4 小結

廣東省珠三角地區糖尿病病人的足部危險因素較多，如足部感覺減退、下肢動脈搏動異常、不正確的足部生活習慣等。并且不同地區糖尿病病人的足部風險級別存在差異，這與各個地區的經濟和醫療發展水平、群眾的疾病教育和健康觀念等有關。提示醫護人員對足部有危險因素但未出現足潰瘍的病人要重點評估，并及時采取干預措施，避免不良結局的產生。同時，開展同質化的醫療服務應成為后期努力的方向。本次調查范圍是廣東省珠三角地區的部分醫院，樣本量還比較小，希望后期能開展更大范圍的調查。