早期空腸內營養在胰腺癌Whipple 術后病人中的應用

朱麗萍，楊 娟，封 琴，王 芳，宋 芬，王雅婷

（武漢市第一醫院，湖北430022）

胰腺癌是一種高度惡性的消化系統腫瘤，5 年生存率僅6%[1]。目前，胰腺癌的發病率居第6 位，死亡率居第9 位[2]。到2030 年，胰腺癌將成為第二大高死亡率癌癥[3]。Whipple 術是指手術切除包括胰腺、十二指腸部和壺腹部惡性腫瘤，目前該手術方式仍是治療胰腺癌的主要方式[4]。胰腺癌病人具有較高的營養不良風險，研究顯示，胰腺癌病人營養不良的發生率在各項腫瘤類別病人中最高，達100%[5]。早期腸內營養支持模式在改善腫瘤術后化療病人營養狀況方面具有一定的輔助治療作用[6-7]。本研究以Whipple 術后的胰腺癌病人作為研究對象, 就早期空腸內營養支持在此類病人中的臨床應用效果進行分析。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月—12 月在我院同一手術組、麻醉組和護理組行Whipple 術的94 例胰腺癌病人作為觀察對象。納入標準：年齡18～75 歲，體質指數（BMI）18.5～24.9 kg/m2；心肺功能、血常規及出凝血時間正常；病理確診為胰腺癌并住院行Whipple術治療的病人；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：肝腎功能不全、代謝性酸中毒等不適用于靜脈營養的病人；遠處淋巴結轉移或其他臟器轉移者；合并其他嚴重心、腦、腎等疾病者；近期行消化道手術者；具有腸內營養禁忌證者，如活動性消化道大出血、嚴重食管胃底靜脈曲張、腸梗阻、腹腔間隙綜合征、炎性腸病急性發作等。采用隨機數字表法進行分組，將早期空腸內營養支持的47 例病人作為試驗組，采用常規營養支持的47 例病人作為對照組。試驗組：男28 例，女19 例；年齡49～71(63.43±5.11) 歲。對照組：男30 例,女17 例；年齡48～73(62.29±5.36) 歲，經統計學分析，兩組病人性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組病人血清清蛋白（ALB）為（30.11±4.02）g/L、血紅蛋白（Hb）為（88.21±4.45）g/L、總蛋白（TP）為（60.21±7.02）g/L；試 驗 組 病 人ALB 為（30.24±4.12）g/L、Hb 為（88.75±4.22）g/L、TP 為（60.12±7.16）g/L，兩組營養性指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 營養支持方法

1.2.1.1 對照組營養支持 對照組病人術后采用常規營養支持，即術后依常規禁食，采用胃腸外營養的方式給予營養支持。臨床應用的全靜脈營養液主要包括10%葡萄糖溶液、氨基酸、10%～20%脂肪乳、其他藥物（維生素、胰島素）等，組成包括人體所需的糖類、脂肪乳、氨基酸、電解質、維生素、微量元素和水等基本營養要素。病人肛門排氣、腸鳴音恢復且胃管引流量＜500 mL/d 時，夾閉胃管24 h，同時囑病人飲少量水，如無特殊不適則拔除胃管，病人由少量流質飲食逐漸過渡至半流飲食、普通飲食，過程中逐漸減少靜脈營養支持量。

1.2.1.2 試驗組營養支持 試驗組病人Whipple 術中加做空腸造瘺術并留置造瘺管，術后24 h 開始通過空腸造瘺注入生理鹽水，1 d 不超過500 mL，待病人適應后持續輸入腸內營養液（成分及含量每日由營養科制定、配制）。胃管引流量＜500 mL/d 時拔除胃管，經口進流食并逐漸過渡至普通飲食，過程中逐漸減少空腸內營養支持量。

試驗期間，需每日評估病人全身情況，包括全身體檢、有意義的檢查指標（如糞便常規、血常規等）以早期發現可能出現的并發癥。

1.2.2 觀察指標與調查方法

1.2.2.1 一般資料 由研究者自行設計一般資料調查表，包括病人的社會人口學資料、疾病診斷與治療相關資料，包括病人的性別、年齡、吸煙史、酗酒史、BMI、術前Ca199、糖尿病史、腫物大小、是否有淋巴結轉移、是否有胰外浸潤、手術時間。

1.2.2.2 營養狀況 ①利用微型營養評定簡表（MNA-SF）評價病人出院日的營養情況。90 年代初，Guigoz 等[8]首創了一種老年人營養評價的簡易有效的方法，即簡易、營養評價法（Mini Nutritional Assessment, MNA）。2001 年，Rubenstein 等[9]在MNA 基 礎 上 又 提 出 更 簡單、實用的MNA-SF，NMA-SF 為他評量表，由調查者在病人出院日評估病人進食情況、活動能力、體重變化、疾病和應激情況等方面。其中≥12 分為營養狀況良好，8～11 分為可能存在營養不良風險，≤7 分為營養不良。②營養監測4 項：包括ALB、血清前白蛋白（PA）測定、血清轉鐵蛋白（TRF）測定、視黃醇結合蛋白（RbP）測定。

1.2.2.3 癥狀困擾水平 美國學者Cleeland 于2000 年首次形成并發展為Anderson癥狀調查量表（MDASI）[10]，它的原始版本包括兩部分，癥狀分量表和困擾分量表。癥狀分量表共有13 個條目，評估過去24 h 的身體、心理癥狀，困擾分量表有6 個條目評估癥狀分量表中的癥狀對自理活動、情緒、工作或家務勞動、與他人的人際關系、行走及享受日常生活的影響。每個條目都采用0 分（一點也沒有）～10 分（能夠想象的最嚴重程度）11 分制評分法，0～4 分為輕度，5～6 分為中度，7～10分為重度。本研究根據實際狀況調整了部分癥狀條目，由病人在術后第3 天對照量表進行自評，勾選最符合自身情況的選項。

1.2.2.4 舒適狀況 采用Kolcaba舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire,GCQ），包括生理、心理精神、社會文化和環境4 個維度，共28 項，本研究根據營養支持方式修訂為30 個條目。本量表為自評量表，由病人對照量表勾選最符合自身情況的選項，條目采用Likert 4 級評分法，正向題1 分表示非常不同意，4 分表示非常同意。反向題1 分表示非常同意，4 分表示非常不同意。分數越高說明越舒適。病人術后第3天，應用GCQ 調查病人舒適度水平，得分低于60 分為低度舒適，總分60～90 分為中度舒適，總分＞90 分為高度舒適[11]。

1.2.2.5 病人術后并發癥發生率 計算公式為：術后并發癥發生率=術后發生并發癥的病人例數/本組病人總例數×100%。納入統計的并發癥有胰瘺、膽瘺、腸瘺、吻合口瘺、胸部并發癥（包括肺部感染、胸腔積液）、胃排空延遲、出血、腹腔感染、切口感染等。并發癥發生情況由醫療診斷資料或護理人員結合病人臨床表現和實驗室檢查結果進行綜合判斷。

1.2.2.6 病人胃腸功能恢復時間 ①胃動力恢復標準：拔除胃管，并逐漸少量進水、流食、半流食后無腹痛、腹脹即為胃動力恢復的標志，時間以拔除胃管的時間計算。②腸動力恢復標準：以肛門恢復排氣功能、腸鳴音恢復為腸動力恢復，時間以術后第1 次排氣的時間計算。

1.2.2.7 社會經濟學指標 統計病人手術日至病人出院時間、病人該次住院總費用。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計分析軟件進行分析。計數資料采用頻數、構成比進行統計描述，計量資料采用均數、標準差進行描述統計，使用t 檢驗比較兩組住院時間及住院花費等，使用χ2檢驗或Fisher確切概率法比較兩組并發癥發生率。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人術后并發癥發生率比較 試驗組病人共報道術后并發癥4 例（8.51%），其中胰瘺1 例，胃排空延遲2 例，吻合口瘺1 例；對照組病人共報道術后并發癥6 例（12.77%），其中胃排空延遲和吻合口瘺各3 例。兩組病人并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 病人胃腸功能恢復時間比較（見表2）

表1 兩組病人并發癥發生率比較 單位：例（%）

表2 兩組病人胃腸功能恢復時間比較（-±s） 單位：h

表2 兩組病人胃腸功能恢復時間比較（-±s） 單位：h

例數47 47組別試驗組對照組t 值P胃功能恢復時間13.13±5.21 8.22±3.86 5.191＜0.001腸功能恢復時間72.85±16.70 129.65±30.17-11.292＜0.003

2.3 兩組病人營養狀況比較（見表3）

表3 兩組病人營養狀況比較（±s）

表3 兩組病人營養狀況比較（±s）

組別試驗組對照組t 值P例數47 47 BMI(kg/m2)21.3±3.1 20.7±2.9 0.969 0.335 MNA-SF(分)12.8±3.6 10.7±2.3 3.370 0.001 ALB（g/L）37.6±4.7 31.4±4.1 6.815＜0.001 PA（g/L）366.0±30.4 225.4±59.7 14.383＜0.001 TRF（g/L）3.1±0.7 2.2±0.6 6.692＜0.001 RbP（mg/L）38.4±7.2 23.2±5.1 11.810＜0.001

2.4 兩組病人癥狀困擾水平與舒適度比較（見表4）

表4 病人癥狀困擾水平與舒適度水平比較（±s） 單位：分

表4 病人癥狀困擾水平與舒適度水平比較（±s） 單位：分

例數47 47組別試驗組對照組t 值P癥狀分量表3.01±0.67 3.34±1.06-1.880 0.063癥狀困擾困擾分量表2.67±0.49 2.93±0.38-2.875 0.005舒適度87.73±16.33 62.84±12.39 8.324＜0.001

2.5 兩組病人社會經濟學指標比較（見表5）

表5 病人術后住院日與住院費用比較（±s）

表5 病人術后住院日與住院費用比較（±s）

例數47 47組別試驗組對照組t 值P術后住院日（d）4.33±1.75 6.39±2.53-4.591＜0.001住院費用（萬元）6.77±1.34 7.04±1.60-0.887 0.377

3 討論

3.1 早期空腸內營養支持對術后并發癥發生率的影響 Whipple 手術的手術部位解剖結構復雜，手術步驟多、難度大，決定了術后并發癥發生率較高。其中，膽胰瘺、吻合口瘺、胃排空障礙的發生率均較高，可能與病人生化指標、十二指腸梗阻、感染等因素相關[12]。國內外現有的Whipple 術后營養支持方式最常見的仍是早期禁食結合胃腸外營養支持，很重要的原因之一是避免早期胃腸內營養支持造成胃腸道壓力增高，導致瘺、感染等并發癥發生風險增高。在本研究中，兩組病人報道的并發癥發生率分別為試驗組4 例（8.51%）、對照組6 例（12.77%），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明本研究中采用早期留置空腸造瘺對病人進行腸內營養支持并不會導致并發癥發生率的升高，具有良好的安全性。

3.2 早期空腸內營養支持對胃腸功能的影響 本研究中兩組病人胃腸功能恢復時間比較，采用早期空腸內營養支持的病人腸功能恢復時間比常規營養支持病人的恢復時間顯著縮短，但胃功能恢復時間顯著延長（P＜0.01），與謝經武等[13]研究結論一致。比較術后長時間禁食結合全胃腸外營養，腸內營養的支持方式能夠顯著促進胃腸激素的分泌，促進術后病人胃腸動力的恢復[14]。本研究可能由于腸內營養支持方式主要為留置空腸造瘺，營養物質并未對胃內消化液分泌產生刺激，對腸功能的影響較為顯著。

3.3 早期空腸內營養支持對病人癥困擾及舒適度的影響 胰腺癌被稱為“癌中之王”，說明其惡性程度高，預后差。研究表明，胰腺癌病人通常經歷著中到高水平的癥狀困擾[15]。行Whipple 術治療的胰腺癌病人手術創傷大，傳統的術后營養支持方式使得病人經歷饑餓、疲乏等不適癥狀，會加重病人不舒適程度，進一步影響病人的癥狀困擾。本研究通過比較兩組病人的癥狀困擾水平及舒適度水平，證明為病人提供腸內營養支持，能夠有效減輕病人消化道不適體驗，提升病人的舒適度，同時病人的營養狀況改善和舒適度提升，能夠顯著改善病人癥狀困擾。

3.4 早期空腸內營養支持對病人營養指標的影響

胰腺癌是一種消耗性疾病，對于行Whipple 術治療的病人，復雜的手術方式為病人帶來嚴重創傷，術后禁食也會進一步加重病人營養不良風險，短期內的營養消耗使得對病人的營養支持十分重要。研究表明，早期腸內營養和護理干預能夠在短時間內改善胰腺癌病人營養狀況[16]。本研究術后留置空腸造瘺實施腸內營養支持的病人，其MNA-SF 評分顯著高于對照組（P＜0.05），說明試驗組病人術后整體營養狀況均優于對照組。采集病人血液標本對病人的營養監測4 項指標進行檢測發現，試驗組病人的ALB、PA、TRF、RbP 均顯著高于對照組（P＜0.05），表明腸內營養能夠更好地改善Whipple 術后胰腺癌病人的營養狀況。兩組病人手術前后BMI 比較差異不明顯，可能是由于圍術期時間跨度較短，病人體重值并無明顯的變化。

3.5 早期空腸內營養支持對社會經濟學指標的影響 本研究比較兩組病人術后住院日，試驗組病人術后住院日（4.33±1.75）d，較對照組[（6.39±2.53）d]明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），說明在不增加病人并發癥發生率、保證安全的前提下，通過腸內營養支持，病人營養狀況得到顯著改善，使得圍術期病人能夠縮短術后康復時間，縮短術后住院時間，并在一定程度上降低胰腺癌病人的住院時間成本[17]。比較兩組病人總住院費用差異無統計學意義（P＞0.05），說明病人術后加做空腸造瘺，雖然手術費用高于對照組，但術后住院時間縮短，康復期費用有所降低，總體的治療費用與對照組差異不大，并未增加病人的經濟負擔。

4 小結

為胰腺癌Whipple 術后病人提供早期腸內營養支持，能夠在不增加病人并發癥發生率、保證安全，同時不增加經濟成本的前提下，改善病人營養狀況，降低病人癥狀困擾水平，提升舒適度，縮短病人術后住院時間。