圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練在老年股骨頸骨折術(shù)后病人中的應(yīng)用

劉銳娟

（運(yùn)城護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西044000）

股骨頸骨折是老年人常見(jiàn)的骨損傷，多由骨質(zhì)疏松引起[1]。病人骨折術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)減少，肺部擴(kuò)張受限，肺底部長(zhǎng)期處于淤血、充血狀態(tài)，有效通氣減少，導(dǎo)致二氧化碳潴留[2-3]。另外，長(zhǎng)期臥床使病人全身肌肉無(wú)力，呼吸肌運(yùn)動(dòng)能力也相應(yīng)減弱，胸廓與膈肌運(yùn)動(dòng)受到限制，使痰液不易咳出，大量痰液由于重力作用墜積在肺底，促使病人發(fā)生肺部感染[4-5]。肺部感染是老年股骨頸骨折病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是術(shù)后致死的主要原因[6]。另外，臥床病人運(yùn)動(dòng)量減少，食欲低下，且肌力降低，使病人運(yùn)動(dòng)耐力下降，臥床時(shí)間延長(zhǎng)。因此，本研究旨在探討圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年股骨頸骨折術(shù)后病人的影響，以期降低肺部感染發(fā)生率，縮短首次下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018 年1 月—2019 年1 月入住運(yùn)城護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院的80 例擇期手術(shù)的老年股骨頸骨折病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲的老年病人；診斷為股骨頸骨折；骨折前未患肺部感染及其他感染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神疾病、意識(shí)障礙不能配合者；合并心、腦、腎功能不全的病人；病人病情較重?zé)o法配合者；因骨腫瘤等導(dǎo)致的病理性骨折者；合并肋骨骨折者及肺挫裂傷者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，各40 例。干預(yù)組：男19 例，女21 例；年齡60～72（65.55±3.22）歲；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12 例，股骨頭置換術(shù)13 例，各類(lèi)螺釘內(nèi)固定術(shù)15 例。對(duì)照組：男16 例，女24 例；年齡60～74（66.15±3.31）歲；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10 例，股骨頭置換術(shù)14 例，各類(lèi)螺釘內(nèi)固定術(shù)16 例。兩組病人一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用骨科常規(guī)護(hù)理措施，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 患肢主被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 術(shù)前即開(kāi)始在患肢不負(fù)重情況下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)以及足趾主動(dòng)彎曲運(yùn)動(dòng)，術(shù)后抬高患肢，外展中立位，繼續(xù)進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)以及足趾主動(dòng)彎曲運(yùn)動(dòng)。1 周內(nèi)開(kāi)展等長(zhǎng)肌肉收縮和等張肌肉收縮，當(dāng)關(guān)節(jié)或肢體被固定時(shí)，訓(xùn)練患肢的等長(zhǎng)肌肉收縮。沒(méi)有固定的肢體和關(guān)節(jié)練習(xí)等張肌肉收縮，并根據(jù)肌力大小輔助施加抗阻肌力訓(xùn)練。10 d 內(nèi)開(kāi)展關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，應(yīng)用平衡牽引的方法進(jìn)行患側(cè)各關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一般每天2次，每個(gè)關(guān)節(jié)做15 遍，動(dòng)作輕柔，并逐漸增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。在病人鍛煉過(guò)程中，禁止內(nèi)收、外旋、盤(pán)腿動(dòng)作。

1.2.2 呼吸訓(xùn)練 請(qǐng)呼吸康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，并制定呼吸訓(xùn)練計(jì)劃。①腹式呼吸訓(xùn)練：在安靜環(huán)境下，調(diào)暗燈光，閉上雙眼，進(jìn)行深而緩慢的呼吸。經(jīng)鼻吸氣，吸氣時(shí)腹部鼓起，用口呼氣，呼氣時(shí)腹部放松，每次訓(xùn)練5～15 min，每日1 次。②深呼吸訓(xùn)練：在深吸氣時(shí)，隨著吸氣量的逐漸增加，先使腹部膨脹隆起，之后使胸部膨脹隆起，達(dá)到極限后，屏氣數(shù)秒，逐漸呼出氣體。呼氣時(shí)，隨著呼出氣量的逐漸增加，先使胸部收縮，再使腹部收縮，盡量排出肺內(nèi)氣體。每次3～5 min，每日1 次。③三色球呼吸訓(xùn)練器：呼吸訓(xùn)練器一般由一個(gè)軟管和器械外殼兩部分組成，軟管在使用的時(shí)候隨時(shí)安裝。呼氣訓(xùn)練：將軟管連接在標(biāo)有“呼”字一側(cè)，開(kāi)始呼氣訓(xùn)練。在正常呼吸的前提下，吸氣結(jié)束后，咬住呼吸訓(xùn)練器咬嘴后深長(zhǎng)呼氣，隨著呼氣運(yùn)動(dòng)，呼吸器內(nèi)小球緩慢升起，盡量依靠呼出的氣體保持小球的上升狀態(tài)，呼吸結(jié)束，放開(kāi)咬嘴。在正常吸氣后再次咬住咬嘴開(kāi)始呼氣訓(xùn)練。吸氣訓(xùn)練：將軟管連接在標(biāo)有“吸”字一側(cè)，開(kāi)始吸氣訓(xùn)練。在正常呼吸的前提下，呼氣結(jié)束后，咬住呼吸訓(xùn)練器咬嘴后深長(zhǎng)吸氣，隨著吸氣運(yùn)動(dòng)，呼吸器內(nèi)小球緩慢升起，盡量依靠吸入氣體保持小球的上升狀態(tài)，吸氣結(jié)束，放開(kāi)咬嘴。在正常呼氣后再次咬住咬嘴開(kāi)始新1次吸氣訓(xùn)練。每次15～20 min，每日1 次。④呼吸操：兩手握拳在肘關(guān)節(jié)處屈伸5～10 次，平靜深呼吸5～10次；兩臂交替向前上方伸出，自然呼吸5～10 次；先用鼻吸氣一大口，用唇呈吹口哨狀用力呼氣，做5～10次。⑤抗阻訓(xùn)練：吸氣時(shí)雙臂盡可能拉伸彈力帶，呼氣時(shí)，彈力帶回位，每次5～10 min，每日1 次。

1.2.3 清理呼吸道，保持呼吸道通暢 參與研究的主管護(hù)師制訂系統(tǒng)的呼吸道管理計(jì)劃，對(duì)圍術(shù)期病人進(jìn)行氣道管理。包括：①根據(jù)需要隨時(shí)翻身叩背，必要時(shí)吸痰；②病人有大量黏稠濃痰，遵醫(yī)囑給予氣道霧化，每日2 次；③指導(dǎo)病人數(shù)次深呼吸后，在吸氣終末屏氣片刻，進(jìn)行咳嗽（每日進(jìn)行數(shù)次）；④設(shè)置排痰儀初始頻率為每秒20 次，根據(jù)病人癥狀進(jìn)行適度調(diào)節(jié)，排痰儀自外向內(nèi)、由上向下進(jìn)行胸壁震動(dòng)排痰，重點(diǎn)震動(dòng)病人聽(tīng)診痰鳴音重的一側(cè)胸壁。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)后2 周進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。①肺部感染發(fā)生率。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行評(píng)估。癥狀包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難伴或不伴低氧血癥；體征為雙肺或一側(cè)肺部可聞及干、濕啰音；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常；X線胸片檢查顯示肺紋理增粗、滲出性病變，伴或不伴有胸腔積液；有以上癥狀、體征和檢查結(jié)果即可診斷為肺部感染。②首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人首次下床活動(dòng)所需時(shí)間及住院時(shí)間比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人首次下床活動(dòng)所需時(shí)間和住院時(shí)間比較 單位：d

3 小結(jié)

股骨頸骨折是老年病人最易發(fā)生的骨折類(lèi)型之一，一旦發(fā)生骨折，病人必須臥床，極易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，其中以肺部感染最為常見(jiàn)[8]。其發(fā)病機(jī)制主要為：①老年人呼吸道黏膜萎縮，分泌機(jī)能和咳嗽反射降低，管壁變薄，血供下降，同時(shí)肺泡彈力降低，呼吸肌活動(dòng)減弱，使呼吸面積減少，不利于空氣交換，且容易引起分泌物在體內(nèi)潴留，促使細(xì)菌生長(zhǎng)，而致肺部感染機(jī)會(huì)增多[9]。②老年病人由于股骨頸骨折術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，活動(dòng)減少，肌力降低，肌肉萎縮，呼吸肌肌力降低，咳痰無(wú)力，導(dǎo)致痰液積聚在肺底不易咳出，最終形成墜積性肺炎[10]。肺炎的發(fā)生再次延長(zhǎng)了病人的臥床時(shí)間，病人呼吸肌肌力進(jìn)一步降低，最終形成惡性循環(huán)。病人并發(fā)肺炎既加劇了病人的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，又加重了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。呼吸訓(xùn)練一方面可最大限度地動(dòng)員呼吸肌群主動(dòng)參與收縮，從而達(dá)到增強(qiáng)和鍛煉呼吸肌群耐力的目的[11]；另一方面，深呼吸訓(xùn)練可增加靜脈回心血量，改善呼吸頻率和深度，提高肺換氣量，從而降低病人發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

咳嗽可有效清除大氣道內(nèi)過(guò)多的分泌物，是預(yù)防肺部感染的主要方法，其原理是通過(guò)深吸氣達(dá)到高肺容量，然后用力呼氣，使氣流從狹窄氣道通過(guò)，產(chǎn)生短暫高氣流，使粘著在管壁上的分泌物脫落，隨氣流沖出體外[14]。霧化吸入法可有效濕潤(rùn)呼吸道黏膜，降低痰液黏度，從而提高抗肺部感染能力和排痰效率[15-16]。通過(guò)適度叩擊病人背部，使黏附在管壁的痰液脫落便于排出，防止痰液積聚在肺部，造成肺部感染[17]。Paludo等[18]研究發(fā)現(xiàn)，包括胸部叩拍和胸壁振動(dòng)的胸部物理治療有助于分泌物的移動(dòng)，從而使痰液咳出，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

張琳[19]的研究表明，運(yùn)動(dòng)療法可以明顯減少肢體制動(dòng)病人的相應(yīng)部位的骨密度丟失量，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌張力的下降及呼吸肌肌力減弱。有研究指出，對(duì)術(shù)后下肢骨折病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可顯著縮短病人住院時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)病人的康復(fù)[20]。因此，圍術(shù)期開(kāi)展患肢主被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)肌力及呼吸肌運(yùn)動(dòng)能力，降低肺部感染發(fā)生率，縮短病人首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。表明圍術(shù)期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練對(duì)降低老年股骨頸骨折術(shù)后病人肺部感染發(fā)生率、縮短首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間有積極作用。