中老年血液透析病人生命質量與健康素養的相關性分析

何茂芯，楊玉潔，余少斌

（四川大學華西醫院，四川610041）

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期慢性腎臟病的主要替代治療。雖然透析治療延長了病人的生存期，然而持續終身治療使病人面臨沉重的癥狀負擔，且嚴重影響著病人的生活質量[1-3]。健康素養（health literacy）與文化素養相聯系，包括人們的知識、動機和能力，使人們能夠理解、評價和應用健康信息，從而在日常生活中對醫療保健、疾病預防和健康促進做出判斷和決策[4]。研究表明，近1/3的血液透析病人健康素養水平低，低水平的健康素養會增加透析錯過次數、急診就診率以及住院率，導致醫院資源緊張，增加了病人的死亡率[5-7]。歐洲五維度健康量表(the EuroQol Group's 5-Domain 3 Level Questionnaire，EQ-5D-3L)雖然在全球范圍內得到廣泛使用，但目前還沒有適合我國人的效用值換算表，因此，在我國的應用不足。本研究利用EQ-5D 和血液透析健康素養問卷對二者的相關性進行測評，為提高中老年病人健康素養水平和改善生活質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣法選取四川大學華西醫院溫江院區2017 年12 月—2018 年6 月行MHD 的127 例病人作為調查對象。納入標準：年齡≥40 歲；MHD≥3 個月；有閱讀書寫能力，能正常溝通的病人；自愿加入本次研究并簽署知情同意書。排除標準：聽力和視力有嚴重殘疾的MHD 病人；癡呆病人；合并神經系統缺陷(腦卒中、帕金森病)、心血管疾病、嚴重的先天性缺陷的病人。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查表。包括病人性別、年齡、透析齡、費用支付方式、文化程度、婚姻狀況、原發病等。②血液透析健康素養問卷。該問卷由臺灣學者Shih 等[8]2016 年編制而成，量表包括基本健康知識（5 項）、功能素養（5 項）、交流能力（5 項）、互動能力（3 項）、高級健康知識（5 項）、病人安全感（2 項）以及批判素養（3 項）7 個維度、26 個條目，每個條目只有1 個正確答案，答對計1 分，答錯不計分，總分0～26 分，得分越高表明病人的健康素養水平越高。在此次調查中，健康素養總分＜20 分，視為健康素養水平有限，≥20 分視為健康素養充足。該量表Cronbach's α 系數為0.83[9],適用于我國血液透析病人。③中文版EQ-5D-3L[8]。該量表是一種簡潔、概括能力極強的普適性量表，由健康描述系統和可視化評分(Visual Analogue Scale，VAS ) 兩部分組成。EQ-5D-3L 健康描述系統包括行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛/不舒服和焦慮/沮喪5 個維度，每個維度又分為沒有任何困難、有些困難、有極度困難3 個層次[8]。運用EQ-5D 指數得分描述生命質量，需要效用值換算表，本研究采用日本換算表，換算分值為-0.11～1.00 分，越接近于-0.11分表明生命質量越差，越接近于1.00 分表明生命質量越好。VAS 是一個長20 cm 的垂直視覺刻度尺，頂端為100 分，代表“心目中最好的健康狀況”，底端為0分，代表“心目中最差的健康狀況”，得分可直接從調查中獲得，易于反映生活質量的微小變化。

1.2.2 資料收集方法 此次調查采取匿名、保密原則，所有問卷均由研究者親自詢問填寫。在開始問卷調查前，先向調查對象講明研究的目的，調查對象同意后進行面對面的調查方式，若在調查過程中病人有疑問時進行解釋說明，所有問卷現場填寫回收。本次調查共發放130 份，回收127 份，有效回收率為97.69%。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示。計數資料采用例數、百分比表示，比較采用χ2檢驗；用Spearman 相關分析探討MHD 病人健康素養水平和生命質量的相關性。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中老年MHD 病人一般資料（見表1）

表1 中老年MHD 病人一般資料（n=127）

2.2 中老年MHD 病人EQ-5D-3L 評分 EQ-5D-3L總評分為（0.84±0.14）分，5 個維度存在的問題由高到低依次為焦慮/沮喪、疼痛/不舒服、日常活動能力、行動能力、自我照顧能力，見表2。VAS 得分為(74.86±16.13)分，表明中老年MHD 病人生活質量一般，5 個維度情況處于輕度到重度受損狀態。

表2 中老年MHD 病人EQ-5D-3L 5 個維度受損程度（n=127） 單位：例（%）

2.3 中老年MHD 病人健康素養得分 中老年MHD病人健康素養水平有限58 例（45.67%），健康素養充足69 例（54.33%），健康素養總分為（19.13±3.81）分，見表3。

表3 中老年MHD 病人健康素養得分（n=127，±s） 單位：分

表3 中老年MHD 病人健康素養得分（n=127，±s） 單位：分

項目功能素養基本健康知識交流能力互動能力高級健康知識批判素養病人安全感健康素養總分得分3.91±1.21 3.35±0.81 3.17±1.05 2.65±0.62 3.07±1.01 1.54±0.87 1.43±0.58 19.13±3.81條目均分0.78±0.24 0.84±0.20 0.79±0.26 0.88±0.21 0.61±0.21 0.51±0.29 0.72±0.29 0.74±0.15

2.4 中老年MHD 病人生命質量與健康素養的相關性

中老年MHD病人健康素養水平越高，病人的EQ-5D-3L得分越高，不同健康素養水平的病人生命質量得分比較，差異有統計學意義(P＜0.01 ),見表4；健康素養總分與社會支持總分呈正相關(r=0.498,P＜0.01)，中老年MHD 病人健康素養與生活質量各維度相關性見表5。

表4 中老年MHD 病人不同健康素養水平的生活質量得分（n=127）

表5 中老年MHD 病人健康素養與生活質量的相關性（r 值）

3 討論

3.1 中老年MHD 病人的生命質量現狀分析 EQ-5D作為一種簡潔、概括能力極強的普適性量表，不但與生活質量簡表（SF-36）判別效力相當，其評價效力也不遜于疾病專用量表，且應答率高、使用范圍廣，在臨床研究中得到廣泛關注[9]。本次調查顯示，中老年MHD病人EQ-5D-3L 總評分為（0.84±0.14）分，VAS 得分為(74.86±16.13)分，5 個維度存在的問題由高到低依次為焦慮/沮喪、疼痛/不舒服、日常活動能力、行動能力、自我照顧能力，各維度均有不同程度的受損，總均分略高于Utako 等[10]的研究結果。這可能與病人認為自己的身體相對健康，但不排除這些病人沒有真正認識到自己的健康狀態，對于疾病的認知和文化程度不如發達國家地區的病人的可能。終末期腎病及其透析治療都是侵入性的，對病人的身體、精神和社會都是巨大的負擔，MHD 病人普遍存在不同程度的情緒障礙，其中焦慮、抑郁和緊張發病率為63.9%、60.5% 和51.7%[11]，與本研究結果大體一致。焦慮和抑郁被認為是生活質量的獨立危險因素，會加劇嚴重的臨床結果，如住院率、急診就診率、透析依從差甚至死亡[12]。在臨床工作中，醫護人員要善于發現病人細微的情緒變化，及時予以心理疏導，讓病人正視病情，重建生活的信心。在本次調查中，疼痛/不舒服是最嚴重臨床癥狀之一。有研究表明，血液透析病人慢性疼痛的發生率高達92%，其中82%為中重度疼痛[13]，分析原因可能與內瘺穿刺、血液生化指標、人口學因素、抑郁、失眠有關。醫護人員應多關注病人的生理性疼痛，同時不能忽略心理疼痛和社會疼痛，及時采取藥物治療和非藥物干預（改變穿刺技術、身心療法、物理療法）[14]，緩解病人的疼痛。

3.2 中老年MHD 病人健康素養現狀分析 本研究中老年MHD 病人健康素養總均分為（19.13±3.81）分，健康素養水平充足占54.33%，低于田青等[15]的研究結果。分析原因可能與納入研究的對象為中老年、文化程度偏低有關。本研究結果顯示，病人批判素養、高級健康知識條目均分略低，這與楊玉潔等[16]研究結果一致。由于血液透析治療的特殊性和長期性，病人需要進行嚴格的飲食限制、護理動靜脈內瘺，還要熟練掌握近遠期并發癥的防護、休息與運動鍛煉以及用藥安全等。中老年病人多數由配偶和子女照顧，依賴于他們處理透析過程中的問題，導致批判素養水平下降。因此，醫護人員要教會病人批判性地看待自己所獲得的健康知識，對于不清楚、有疑問的方面要及時溝通交流，主動參與自我護理管理。由于高級健康知識涵蓋了多種形式的醫學知識，獲得這一知識要難于基本健康知識，這就要求病人與醫務人員積極地交流互動，同時對病人的文化水平要求較高，以致病人得分較低。因此，傳統的說教式教育方法已不能滿足病人的高級健康素養的要求，應對病人進行全面、系統、動態評估，采用可視化教具、電子設備等幫助病人查找、搜索、理解、評鑒健康信息的能力，使他們獲得正確信息并加以處理[17]。

3.3 中老年MHD 病人健康素養與生命質量的相關性 本研究結果顯示，中老年MHD 病人的健康素養與生命質量呈正相關(P＜0.01)，表明病人健康素養水平越高，其生命質量越好，這與臧格等[17]的研究結果一致。本研究還發現，生命質量的5 個維度及生命質量總分與健康素養中的功能素養、互動能力均呈正相關，表明病人的生命質量越好，對于飲食限制、動靜脈內瘺護理、血壓控制、皮膚護理、透析目的等基本注意事項掌握越好。同時，生命質量越好的病人更愿意與醫護人員交流，主動參與自我護理管理，對于治療中存在的問題能夠積極尋求幫助，具有較好的治療依從性和遵醫行為。因此，醫護人員應搭建更多的溝通平臺，增加健康信息的來源，拓寬病人獲得健康知識的途徑，增強健康信念，執行健康行為，改善健康狀況[18-19]，使心理和生理癥狀得以改善，不斷提高病人的生命質量。

4 小結

本研究發現，中老年MHD 病人健康素養和生命質量均有待提高，二者呈正相關，提示醫護人員應培養病人批判素養和高級健康知識，搭建良好的護患溝通平臺，關心病人的情緒變化和心理健康，積極處理病人疼痛、不舒適等臨床癥狀，不斷提高病人的生命質量，改善疾病預后。由于本次研究樣本量較少，納入的影響因素有限，在今后的研究中還需加大樣本量，可深入探討EQ-5D 與睡眠、疲乏、康復訓練、血管通路二次建立的相關性。