基于指南構建肝性腦病分級評估方案

龐永麗，陳妙霞，方蘅英，顧嬌嬌，羅媛容

（中山大學附屬第三醫院，廣東510630）

肝性腦病是肝臟疾病常見的并發癥，是導致病人住院和死亡的重要因素之一[1]，根據肝性腦病的臨床癥狀，可將其分為隱匿肝性腦病和顯性肝性腦病Ⅱ～Ⅳ級[2]。肝性腦病評估的準確率是其護理質量敏感指標之一[3]，由于肝性腦病的發作，病人很容易發生跌倒、碰傷、燙傷、走失、自傷、傷人以及管道滑脫等意外事件[4]。肝性腦病的評估和精準干預有助于降低病人不良事件的發生率和死亡率[5]。然而，目前國內對肝性腦病的評估方法較繁冗，需要同時采用多個評估工具才能對其進行完整評估，且肝性腦病的評估對象、評估頻率還需進一步探討，不利于臨床護理工作的開展[2,6]，因此，亟須一個科學、實用的評估工具對肝性腦病進行分級評估。本研究擬基于循證構建肝性腦病分級評估方案，明確肝性腦病的分級評估工具、評估對象以及評估頻率，便于護理人員對肝病病人進行肝性腦病的分級評估，指導其根據評估結果對病人采取相應的分級護理措施，從而改善肝性腦病病人的臨床結局。

1 方法

1.1 成立研究小組 本研究小組共7 人，分別為肝病護理管理者2 人、肝病專科護士2 人、接受過循證系統培訓的成員3 人；博士1 名，碩士5 名，本科1 名。主要任務有：①進行指南檢索、質量評價、漢化評估表，初步擬定《肝性腦病分級評估方案初稿》；②制定專家咨詢問卷，遴選專家，開展專家小組會議，根據專家意見，對《肝性腦病分級評估方案初稿》進行修訂。

1.2 指南的獲取

1.2.1 指南的檢索 以“covert hepatic encephalopathy/occult hepatic encephalopathy/隱匿性肝性腦病”“minimal hepatic encephalopathy/輕微型肝性腦病”“hepatic encephalopathy/肝 性 腦 病”“assess/assessment/evaluate/評估”“Guidelines /指南”“consensus/專家共識”為檢索詞，在The Cochrane Library、CINAHL、JBI、BMJ Best Practice、UpToDate、歐洲肝臟疾病研究協會（EASL）、韓國肝臟疾病研究協會（KASL）、國際肝性腦病和氮代謝學會（ISHEN）、美國肝性學會（AASLD）、MedLine、Elsevier、Web of Science、EMbase、PubMed、萬方、維普、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等數據庫進行檢索，檢索時限為2014 年1 月—2019 年10 月，文獻類型限定為臨床實踐指南。

1.2.2 指南的篩選 由3 名護理學碩士（其中2 名已獲得美國俄亥俄州大學循證護理師培訓結業證書，另外1 名接受過系統循證培訓）根據文獻的納入和排除標準，獨立對文獻進行篩選。納入標準：①研究對象為肝性腦病病人，年齡≥18 歲；②內容涉及肝性腦病的評估工具、評估對象、評估頻率等；③對已修訂或更新的文獻，納入最新版本；④語言限定為中文或英文。排除標準：①信息不全或無法獲取全文的文獻；②重復發表的文獻。

1.2.3 指南的質量評價 由3 名研究人員對文獻進行獨立評價，意見不一致時，請第4 名研究人員（博士，循證護理學專家）進行裁決。文獻質量評價標準：①臨床實踐指南采用2012 年英國AGREE 國際協作組織更新的AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)進 行評價[7]。

1.2.4 證據的翻譯和審校 由2 名研究人員獨立將提取的英文推薦意見翻譯成中文，針對各自翻譯的版本中模棱兩可的措辭寫上評論及翻譯理由，形成兩個譯本。兩名研究員討論各自翻譯版本的理由，并合成最佳翻譯版本。由未接觸原英文證據的另外兩名研究人員對最佳翻譯版本進行回譯，分別形成兩個版本，兩人協商后，合成最佳翻譯版本。分別將中文譯本、英文譯本和英文原文提交給2 名肝病護理專家進行審校，形成科學、規范、符合專業表達且通俗易懂的中文推薦意見。

1.2.5 證據的綜合與遴選 證據綜合原則：①當不同來源的證據結論有沖突時，本研究遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表證據優先原則；②當證據內容相互補充時，根據證據的邏輯關系將證據合并成一個證據體；③當證據內容相同時，優先選擇符合專業表達且通俗易懂的證據。所有遴選的證據均標明文獻來源、發布機構、發布/更新年限、文獻質量評價結果、原文的證據質量評價和推薦級別。

1.3 肝性腦病分級評估表的漢化 采用Brislin 雙人翻譯-回譯方法[8]對2018 年意大利肝臟研究協會(AISF)頒布的肝性腦病分級評估表（Algorithm for OHE Grading）[9]進行翻譯。①直譯：由1 名護理學碩士和1 名精通雙語的非醫學人員對原量表分別進行直譯，兩人合并并討論差異部分形成直譯版本；②回譯：由2 名護理學碩士將直譯版逆向翻譯成回譯版，兩人綜合并討論形成回譯版；由課題組成員對原量表和直譯版本、回譯版本進行比較、整合，形成回譯版。

1.4 肝性腦病分級評估方案的修訂 本研究主要通過專家小組會議對證據綜合的合理性及證據的推薦級別進行判斷，初步擬定《肝性腦病分級評估方案初稿》，包含肝性腦病分級評估的最佳證據、肝性腦病分級評估表、肝性腦病分級評估流程。

1.4.1 專家遴選及評價流程

1.4.1.1 專家的遴選 采用目的抽樣法遴選專家。入選標準：①具有10 年及以上工作經驗的肝病專科專家；②副高級及以上職稱，碩士及以上學歷；③具有一定的英文閱讀能力；④自愿參加本課題。本研究共遴選專家12 名，年齡32～51 歲，工作年限11～33 年，其中肝病護理管理者8 名，肝病專科護士4 名；博士1 名，碩士9 人，本科2 人；高級職稱8 人，中級職稱4 人。專家的熟悉程度系數為0.934，判斷依據系數為0.892，專家的權威系數為0.913。

1.4.1.2 實施過程 ①會議開始之前，向參與人員詳細說明本研究的目的和過程，并取得錄音同意，整個過程中廣泛聽取并記錄參與人員的意見，必要時進行核對；②會議內容：《肝性腦病分級評估方案初稿》中的肝性腦病分級評估的最佳證據是否適用于臨床，肝性腦病分級評估流程是否清晰，具體內容是否需要修改；③根據專家意見進行修改和細化，最終形成《肝性腦病分級評估方案》。

2 結果

2.1 納入指南的基本情況 通過閱讀標題和摘要初步篩選文獻后，閱讀全文，根據納入與排除標準最終獲得3 篇指南，詳見表1。

表1 納入指南的基本情況

2.2 指南的AGREEⅡ評價結果 采用AGREE Ⅱ對納入的3 篇指南進行質量評價，其總體質量評價均為B 級，其在AGREEⅡ6 個領域的得分見表2。

表2 指南的 AGREEⅡ評價結果

2.3 肝性腦病分級評估的最佳證據匯總（見表3）

表3 肝性腦病分級評估的最佳證據匯總

2.4 肝性腦病分級評估方案 由2 名護士對30 例肝硬化病人進行預試驗，Cronbach's α 系數為0.907，評定者間一致性Kappa 值為0.916，由邀請的5 名專家對其進行內容效度評價，均值為1.0。肝性腦病的分級評估方案分為兩部分，分別是肝性腦病分級評估方案流程（見圖1）和漢化后的肝性腦病分級評估工具（見表4）。

圖1 肝性腦病分級評估方案流程

表4 肝性腦病分級評估表

3 討論

3.1 基于循證構建肝性腦病分級評估方案的重要性 肝性腦病是肝病病人的主要死亡原因之一，早期評估是及時治療、改善預后的關鍵[11]。目前，國內尚缺乏一個科學、實用的肝性腦病分級評估工具，臨床醫護人員需要同時采用多個評估工具才能完成肝性腦病的評估：隱匿性肝性腦病的評估工具有傳統紙筆PHES和stroop 測試等，但傳統紙筆PHES 需要對測試者的學歷和年齡進行校正[12]，而有色盲的病人無法使用stroop 測試[13]。顯性肝性腦病主要采用肝性腦病分級標準，但對意識顯著改變的病人需要采用GCS 進行評估和描述病人的意識狀態[2]，煩冗的評估工具增加了護士的工作量，且不利于護士對肝病病人進行動態評估。此外，肝性腦病的評估對象、評估頻率等還需進一步探討。因此，本研究基于循證構建肝性腦病分級評估方案，明確肝性腦病的分級評估工具、評估對象以及評估頻率。

3.2 基于循證構建肝性腦病分級評估方案的科學性 本研究通過循證檢索，采用AGREEⅡ對納入的指南進行評價，最終納入3 個指南，其總體質量評價均為B 級，共匯總了5 條肝性腦病評估的相關證據，包含肝性腦病的評估工具和重點評估人群，5 條證據均為強推薦，說明納入的證據科學、質量高。同時，本研究進行了預試驗，其Cronbach's α 系數為0.907，評定者間一致性Kappa 值為0.916，內容效度為1.0，均大于0.9[14]，說明肝性腦病分級評估表具有較好的信效度。此外，本研究通過專家小組會議法對《肝性腦病分級評估方案》進行修訂，專家的熟悉程度為0.934，判斷依據為0.892，權威系數為0.913，均大于0.80[15]，說明專家具有較好的權威性，專家小組會議的結果可靠性較高。

3.3 基于循證構建肝性腦病分級評估方案的實用性 循證實踐要求考慮臨床情景[16]。本研究根據臨床護士對肝性腦病護理評估的困惑和需求，從而確立了循證檢索的主題，構建肝性腦病分級評估方案，因此，該方案符合臨床需求。同時，本研究根據循證結果，明確了肝性腦病的重點評估人群，引進了肝性腦病分級評估表，便于臨床醫護人員對肝病病人進行肝性腦病分級評估，并及時給予相應的護理干預措施，從而提高肝性腦病的護理質量。

4 小結

基于循證的肝性腦病分級評估方案具有較好的科學性和實用性，有利于臨床護理人員對肝病病人進行肝性腦病分級評估，動態調整相應的護理干預措施，從而改善病人的臨床結局。但本研究中大部分證據來源于國外的循證資源，因此，該方案的有效性、可行性、適宜性仍需在臨床中進一步檢驗。