集束化管理在重型顱腦損傷患者中的應用

李宣燃

(商丘市第一人民醫院 神外二科，河南 商丘 476100)

顱腦損傷屬神經外科常見疾病，近年來發病率逐年升高，多因直接或間接暴力作用于頭部引起顱腦組織損傷，腦外傷對大腦造成的傷害會導致患者出現功能障礙，降低生活質量，限制肢體活動，目前臨床治療重度顱腦損傷，往往重視早期搶救，而忽略術后神經功能恢復[1]。研究表明，待顱腦損傷患者生命體征平穩后給予其規范、有效的干預，可促進神經功能恢復，降低后遺癥及并發癥發生率[2]。本研究選取2015年8月至2018年10月商丘市第一人民醫院收治的60例重型顱腦損傷患者作為研究對象，探討集束化管理在重型顱腦損傷患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年8月至2018年10月商丘市第一人民醫院收治的60例重型顱腦損傷患者作為研究對象，按隨機數表法分為常規護理組和集束化管理組，各30例。常規護理組：男20例，女10例；年齡21～76歲，平均(46.20±3.70)歲；摔傷6例，交通事故17例，打擊傷7例。集束化管理組：男21例，女9例；年齡20～77歲，平均(45.21±3.60)歲；摔傷7例，交通事故15例，打擊傷8例。常規護理組和集束化管理組性別、年齡、腦損傷原因比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者家屬對本研究內容知情，簽署同意書。本研究經商丘市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：符合《神經外科學》[3]中重度顱腦損傷診斷標準。(2)排除標準：①惡性腫瘤；②肝腎功能不全；③妊娠或哺乳期女性；④內分泌系統病及血液病史；⑤嚴重消化道疾病。

1.3 干預方法常規護理組接受常規管理干預：密切觀察患者生命體征，及時為患者吸痰，輔助患者有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，進行營養支持。集束化管理組接受集束化管理。(1)提供舒適的病房環境，勤開窗，每日進行消毒，避免感染，針對昏迷期患者給予良肢位擺放，健側臥位，患側在上自然伸展，患側髖下、臀部、大腿外側墊軟枕，健側肢體在下方，每2 h更換體位；干預前評估患者躁動等級，對每位患者躁動情況進行相關評定，根據等級使用適當約束工具，Ⅳ級可使用寬床單、約束帶、約束手套等約束工具，Ⅰ級不使用約束工具。(2)約束維持期：每小時進行巡視記錄1次，并在30 min內評估約束效果，每2 h幫助患者更換1次體位，同時要做好交接班工作，觀察有無約束不良事件發生，記錄好護理內容。(3)實施促醒療法，播放患者喜愛音樂，多與患者說話、打招呼，刺激其聽覺，選用不同溫度及質地的物品刺激患者觸覺，并為患者提供上肢被動訓練，指導關節屈伸及上臂后旋、外旋、外展等。(4)針對意識恢復期患者實施聽覺、語言刺激訓練，指導患者通過口型、下頜、舌及嘴巴周圍肌群運動，配合肢體運動，糾正異常發音，逐步過渡至短句，針對重度失語患者可通過手勢交流。(5)指導患者進行舌肌及咀嚼肌運動，用舌頭舔上下嘴唇，兩側口角擺動舌頭，做咀嚼動作練習，每次5 min，可給予適量流質飲食，并逐步過渡至易消化食物。(6)針對穩定期患者協助其進行翻身、坐起等主動訓練，逐步過渡至使用輪椅及站立等訓練，開展健康知識宣教，為患者樹立對抗疾病的信心，提高自身對疾病的認知能力，鼓勵家屬共同參與到護理中，對患者進行指導及督促。(7)出院后，告知家屬詳細記錄患者日常進食、洗漱等生活能力進展情況，并定期到醫院復診。

1.4 觀察指標(1)干預6個月后，記錄并比較兩組首次約束時間；采用Ricker鎮靜-躁動評分量表(sedation agitation scale，SAS)評估[4]患者躁動程度，分值為1～7分，依次為：不能喚醒、非常鎮靜、鎮靜、安靜合作、躁動、非常躁動、危險躁動。(2)神經功能恢復情況：采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[5]分別于干預前及干預6個月后評估患者神經功能恢復情況，量表包括意識水平、最佳凝視、面癱、語言、視野、肢體運動等，評分范圍為0～42分，得分越高，神經功能損傷越重。(3)并發癥：統計顱內感染、泌尿系感染、呼吸道感染、下肢靜脈血栓及壓力性損傷發生率。

2 結果

2.1 首次約束持續時間及SAS評分干預6個月后，集束化管理組首次約束時間短于常規護理組，SAS評分低于常規護理組(P<0.05)。見表1。

表1 集束化管理組和常規護理組首次約束持續時間及SAS 評分比較

2.2 神經功能恢復情況干預6個月后，集束化管理組和常規護理組NIHSS評分較干預前降低，集束化管理組NIHSS評分低于常規護理組(P<0.05)。見表2。

表2 集束化管理組和常規護理組干預前后NIHSS 評分比較分)

2.3 并發癥常規護理組并發癥發生率高于集束化管理組(P<0.05)。見表3。

表3 集束化管理組和常規護理組并發癥比較(n，%)

3 討論

重型顱腦損傷由于中樞神經系統受到嚴重損傷，全身各個器官功能下降，身體處于應激狀態，昏迷時間較長，導致患者免疫力明顯降低，易被各種病原體侵入造成感染，導致肢體、認知、精神功能障礙，延長住院時間，嚴重影響患者的日常生活及身心健康[6]。

集束化護理通過提供溫馨舒適的病房，適時開窗通風，增強醫務人員的消毒殺菌意識，降低患者肺部感染和顱內感染發生風險，減少感染控制的盲區，降低死亡率，提高治療效果。針對昏迷期患者為其提供被動訓練、定時翻身等護理，預防壓力性損傷及下肢靜脈血栓形成，通過播放音樂、聊天、言語等刺激患者聽覺及神經，使大腦皮質出現的新興奮灶，增加腦內多數區域血流量，對大腦皮質活動產生不同程度的影響，從而改善臨床癥狀[7]。本研究結果顯示，集束化管理組首次約束時間短于常規護理組，SAS評分低于常規護理組，集束化管理組NIHSS評分及并發癥發生率均較常規護理組低，表明應用集束化管理可有效改善重型顱腦損傷患者神經功能，減少患者首次約束時間，改善鎮靜效果，降低肺部感染等并發癥，提高患者生活質量。集束化護理通過自身調節加快意識恢復，提高促醒成功率，通過進行主動運動、吞咽功能訓練、語言訓練、吞咽功能等護理，可有效提高康復效果，改善患者吞咽障礙癥狀，激起大腦語言功能的重新編碼，有利于刺激強化患者的語感，促進語言功能恢復[8]。此外，集束化護理評定每位患者的躁動等級，利于增加約束工具使用的安全性，并根據患者躁動等級使用適當約束工具，降低護理不良事件發生率，在較大程度上提高了該護理模式的有效性，根據醫囑解除約束護理，利于病情康復[9]。通過對患者及家屬的健康宣教，鼓勵家屬共同參與到護理中，幫助患者樹立康復信心，給予患者更多的體貼與關愛，促進其積極主動參與康復訓練，增強患者治愈疾病的信心，為出院后的繼續治療奠定基礎[10]。

綜上所述，應用集束化管理可有效改善重型顱腦損傷患者神經功能，降低肺部感染、下肢靜脈血栓等并發癥發生率，減少患者首次約束時間，促進疾病轉歸。