層級護理模式對終末期腎病維持性血液透析患者的臨床效果

張紅娜

(漯河市中心醫(yī)院 血液凈化中心，河南 漯河 462000)

終末期腎病常用治療手段為維持性血液透析，能有效延長患者生命，改善生活質量，但由于其治療時間漫長，患者負性情緒明顯，不利于治療及預后改善，加之多數(shù)患者對血液性透析認識不足，擔心治療效果，自我感受負擔較重，嚴重影響其生活質量[1-2]。由此可見，終末期腎病不應僅局限于治療，還需采取有效護理措施，以緩解患者負性情緒，提高治療效果。層級護理模式為新型護理管理模式，在護理管理過程中進行層次化、規(guī)范化管理，以優(yōu)化護理環(huán)境，提高護理質量，減少護患糾紛。本研究選取2017年1月至2019年1月漯河市中心醫(yī)院收治的83例終末期腎病維持性血液透析患者為研究對象，探究層級護理模式的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月漯河市中心醫(yī)院收治的83例終末期腎病維持性血液透析患者為研究對象，根據(jù)建檔順序分為對照組(n=41)與觀察組(n=42)。對照組男22例，女19例；年齡19～75歲，平均(47.17±11.69)歲；受教育程度為初中11例，高中及中專21例，大專及以上9例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病10例，多囊腎4例；透析時間4～78個月，平均(41.23±13.57)個月。觀察組男25例，女17例；年齡18～75歲，平均(46.55±12.38)歲；受教育程度為初中15例，高中及中專20例，大專及以上7例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病10例，多囊腎6例；透析時間3～78個月，平均(40.48±14.97)個月。兩組性別、年齡、透析時間、原發(fā)病、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經漯河市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①參照《內科學》診斷標準[3]；②年齡≥18歲，男女不限；③透析時間≥3個月；④初中及以上受教育程度，具備獨立完成調查量表能力；⑤患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①嚴重并發(fā)癥；②正在接受其他心理或運動干預；③精神疾病史或認知障礙史；④近期內服用抗抑郁或抗焦慮藥物；⑤臨床資料不完整。

1.3 護理方法給予對照組常規(guī)護理，即監(jiān)測終末期腎病維持性血液透析生命體征(心率、脈搏、血壓)，并根據(jù)醫(yī)囑施行護理，如口頭介紹終末期腎病相關知識、飲食指導。給予觀察組常規(guī)護理聯(lián)合層級護理模式，常規(guī)護理方法如對照組，層級護理模式：(1)構建小組。含1名護士長，1名護理組長，2名責任護士，根據(jù)等級進行分工，即護士長負責制定護理措施，學歷要求為本科及以上，具備10 a以上工作經驗；護理組長負責協(xié)助護士長處理事務，學歷要求為大專及以上，具有中級及以上職稱；責任護士負責進行維持性血液透析及相關護理操作，學歷要求為大專及以上，具備6 a以上工作經驗。(2)實施護理措施。①健康教育，舉辦知識講座，著重介紹維持性血液透析步驟、原理及優(yōu)勢，必要時采取面對面交流方式，以強化患者對維持性血液透析的認識，時間為40 min，剩余20 min，建立微信交流群，指導患者掃碼進群，定時于群內上傳終末期腎病相關知識，要求患者閱讀完回復。②心理護理，與患者建立有效溝通機制，引導其表達內心想法，短期內起到緩解不良情緒的目的；介紹本科室典型案例，必要時邀請病情控制良好者現(xiàn)身說法，幫助其樹立戰(zhàn)勝病魔信念；鼓勵患者參與集體活動，如唱歌、慢走、畫畫；指導患者采取正念減壓療法，如正念冥想，取舒適體位，如實觀察伴隨正念呼吸時腹部起伏，感受身體各種感覺，聆聽周圍聲音，覺察想法產生、演變、消失，時間為40～60 min。③疼痛護理，穿刺時，主動與患者交談，并借助喜劇電影、音樂等方式轉移患者注意力，緩解穿刺疼痛，提高穿刺成功率；對于疼痛者，需立即通知主治醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予藥物干預。④并發(fā)癥護理，密切觀察瘺管是否通暢，對懷疑出現(xiàn)血栓患者，需及時采取溶栓治療，以降低血栓形成、內瘺閉塞等并發(fā)癥發(fā)生風險。兩組均干預3個月。

1.4 觀察指標(1)兩組一次性內瘺穿刺成功率。評估標準：針尖經皮膚刺入血管即為一次性內瘺穿刺成功。(2)兩組遵醫(yī)行為。采用漯河市中心醫(yī)院自制終末期腎病遵醫(yī)行為量表從維持性血液透析、飲食、液體攝入等維度評估，總分100分，≥90分為完全依從；71～89分為部分依從；≤70分為不依從。將部分依從和完全依從計入依從率。(3)兩組干預前后焦慮及抑郁程度，應用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估，得分越低焦慮及抑郁程度越輕。

2 結果

2.1 一次性內瘺穿刺成功率觀察組一次性內瘺穿刺成功率[92.85%(39/42)]低于對照組[73.17%(30/41)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.734，P=0.017)。

2.2 遵醫(yī)行為觀察組遵醫(yī)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組遵醫(yī)行為比較(n，%)

2.3 負性情緒干預后，兩組SDS、SAS評分低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組負性情緒比較分)

3 討論

維持性血液透析是當前治療終末期腎病主要手段，可清除體內毒素，糾正酸堿及水電解質失衡，但其治療時間長，并發(fā)癥多，患者治療依從性低下，預后普遍較差[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎病維持性血液透析患者中，50%伴有不同程度焦慮、害怕、恐懼等不良情緒，給其身心健康造成不良影響[5]。因此，加強終末期腎病維持性血液透析患者護理干預尤為重要。

既往臨床多采取常規(guī)護理，但其在人員分配方面存在一定盲目性，忽略護理人員在知識及技能方面的差異，導致護理工作出現(xiàn)疏漏[6]。層級護理模式根據(jù)護理人員職稱、學歷進行分層，由護士長帶頭，護理組長、責任護士執(zhí)行護理操作，保證護理工作系統(tǒng)化的同時，深化護理工作，減少護理差錯，提高護理服務質量。目前，層級護理模式已應用于宮頸癌、普外科等領域，均取得一定效果[7-8]。本研究選取42例終末期腎病維持性血液透析患者，給予層級護理模式，結果顯示，觀察組一次性內瘺穿刺成功率高于對照組，探究原因發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護理對不同學歷、職稱護理人員責任分工模糊，甚至部分醫(yī)院要求護理經驗1 a以下護理人員進行內瘺穿刺，效果欠佳，而層級護理模式根據(jù)護理人員學歷、工作經驗、職稱分級，如責任護士需為大專及以上，且具備6 a以上工作經驗，有利于提高一次性內瘺穿刺成功率，減少不良事件發(fā)生風險。同時干預后觀察組SAS、SDS評分低于對照組，分析原因在于，介紹正面案例能幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信念，緩解負性情緒，主動配合維持性血液透析；正念冥想能使患者注意力集中于當下，不加評判感知當下所有思想，以免產生更為嚴重的負面情緒。本研究結果顯示，觀察組遵醫(yī)率高于對照組，分析終末期腎病維持性血液透析患者依從性下降原因主要與疾病知識匱乏、經濟負擔過重、負面情緒等有關，故層級護理期間針對性給予患者健康教育、心理干預等護理措施，旨在幫助其建立正確認識，消除負面情緒，積極主動配合醫(yī)務人員工作。此外，對于干預中狀況不佳患者，建議在后續(xù)研究中進行跟蹤及指導，以達到調整和完善干預方案的目的。

綜上，將層級護理模式應用于終末期腎病維持性血液透析患者，可緩解負性情緒，提高一次性內瘺穿刺成功率及遵醫(yī)行為。