聯合應用單向椎弓根螺釘和萬向椎弓根螺釘經傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎骨折的效果

張喻磊

(商城縣人民醫院 骨科，河南 信陽 465350)

胸腰椎骨折占脊柱骨折總數的5%～10%，經傷椎椎弓根內固定術是治療胸腰椎骨折的有效方法，該手術目前多采用萬向椎弓根螺釘(簡稱“萬向釘”)，容易導致術后傷椎初期高度和后凸畸形恢復狀況不佳[1]。隨著單向椎弓根螺釘(簡稱“單向釘”)的出現，萬向釘與單向釘的合理結合在傷椎椎弓根內固定術中越來越受到關注[2-3]。鑒于此，本研究探討聯合應用單向釘和萬向釘經傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年10月至2019年10月于商城縣人民醫院治療的68例胸腰椎骨折患者的臨床資料，按置釘方式分為對照組(傷椎及上、下相鄰椎體均置入萬向釘，n=34)和觀察組(上、下相鄰椎體置入單向釘，僅在傷椎處置入萬向釘，n=34)。對照組中男17例，女17例；年齡23～59歲，平均(40.12±5.53)歲；受傷至手術時間3～7 d，平均(4.88±1.23)d；骨折分型：A型27例，B型7例；傷椎分布：T112例，T1212例，L113例，L25例，L32例。觀察組中男18例，女16例；年齡22～58歲，平均(39.35±5.42)歲；受傷至手術時間3～7 d，平均(4.75±1.05)d；骨折分型：A型25例，B型9例；傷椎分布：T112例，T1213例，L112例，L24例，L33例。兩組間上述性別、年齡、受傷至手術時間、骨折分型及傷椎分布對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。(1)納入標準：①患者經CT、X線及其他臨床檢查確診為胸腰椎骨折，其AO分型為A型或B型；②骨折至手術時間≤7 d；③臨床資料完整。(2)排除標準：①合并因骨質疏松、腫瘤、先天畸形等病理性疾病導致的骨折患者；②合并陳舊性骨折者；③合并脊髓功能或顱腦損傷患者；④合并骨折椎體數在2個及以上者。

1.2 手術方法兩組患者均接受傷椎椎弓根內固定術，術前給予全麻，取俯臥位，經X線觀察骨折區域并確定手術部位，沿標記位置在椎弓根體表縱向投影處做1.5～2.0 cm切口，從皮膚、皮下組織和深筋膜部位依次切開。在橫突與小關節突交叉處將穿刺針置入，再次經X線透視確定穿刺針尖位置恰當后輕敲針頭，使其穿透椎體的1/3，置入導絲并將針芯取出，沿導絲依次遞進將擴張通道置于其中，進行攻絲，再將椎弓根螺釘擰入，采用經傷椎置釘法，在4枚椎弓根螺釘旋入上、下相鄰椎體的基礎上，再在損傷椎體的一側或兩側旋入1～2枚。對照組在傷椎及上、下相鄰椎體處均采用萬向釘，觀察組在傷椎處給予萬向釘，而上、下相鄰椎體處給予單向釘。

單向釘置入步驟：通過導絲將長尾U形空心螺釘擰入椎弓根，插入內芯，預彎的連接桿使用持桿器從椎旁肌下隧道穿入并與同一側螺釘相連，將螺母安裝好，用體外撐開器撐開兩側椎弓根，恢復受傷椎體的高度，矯正脊柱后凸，然后鎖緊受傷椎體螺釘螺母，取出撐開器，U形螺釘折斷可使長尾端折斷。以同樣的方式，在另一側也行釘桿連接步驟。萬向釘置入步驟：通過導絲將空心椎弓根螺釘擰入椎弓根，應用與單向釘相同的方法安裝連接桿并撐開椎弓根。

完成內固定步驟后，X線內視顯示位置適當，且損傷椎體矯正效果較好，即可進行切口縫合，完成手術。

1.3 觀察指標(1)分別在術前、術后3個月采用X線測量兩組患者傷椎前緣相對高度，并測量傷椎厚凸Cobb角。傷椎前緣相對高度=傷椎實際高度/上、下椎體平均高度值×100%。(2)疼痛評分和功能恢復狀況：采用疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)評估兩組術前、術后3個月疼痛情況，該量表分值為0～10分，分數越高，代表患者疼痛越嚴重[4]；采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評估兩組患者術前、術后3個月功能恢復狀況，該量表包含生活自理、站立、坐位、步行、提物、旅游、干擾睡眠、性生活、社會生活及疼痛強度10項內容，每項內容分值為0～5分，分值越高，代表患者功能恢復越好[5]。

2 結果

2.1 傷椎前緣相對高度及厚凸矯正情況術前，兩組傷椎前緣相對高度及厚凸矯正情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組傷椎前緣相對高度及厚凸矯正情況均優于術前，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者傷椎前緣相對高度及厚凸矯正情況對比

2.2 疼痛評分和功能恢復狀況術前，兩組VAS及ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組VAS及ODI評分較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后，兩組間VAS及ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS及ODI評分對比分)

3 討論

萬向釘的獨特之處在于釘桿和釘冠之間有一個聯接裝置，呈“球窩結構”狀，任何方向釘冠都可以隨意轉動，從而使連接桿的操作步驟更方便。但螺釘本身所具有的機械性能也因此出現明顯變化[6]。生物力學認為，萬向釘最薄弱的環節即是聯接裝置，可對抗屈曲強度產生的影響，同時也降低其荷載和承載能力。在冠狀面上，單向釘和萬向釘的矯正能力相近，但在恢復胸廓對稱性等方面，單向釘更勝一籌[7]。另外，由于聯接裝置的存在，連接桿與螺釘就無法通過萬向釘形成垂直正交效應，很難呈現較好的斷椎復位效果，只能憑借患者自身有限的體位復位和連接桿與螺釘固定后具有的懸臂效應；而單向釘可利用釘棒之間產生的正交效應將牽張力傳遞到損傷椎體的前中柱，實現牽張復位固定[8]。

本研究結果顯示，術后兩組傷椎前緣相對高度及厚凸矯正情況均優于術前，且觀察組優于對照組，術后兩組VAS及ODI評分較術前降低，表明聯合應用單向釘和萬向釘經傷椎椎弓根內固定可提高胸腰椎骨折患者傷椎前緣相對高度及厚凸畸形矯正水平，在改善臨床癥狀和功能恢復方面與單純給予萬向釘療效相當。分析其原因在于，將單向釘置入損傷椎體上下相鄰椎體，將萬向釘置入損傷椎體，而臨床操作中，上下相鄰椎體同側的兩個單向釘確定了連接桿的位置，而萬向釘則可在兩個單向釘中自由改變方向，可輕易進行“三點一線”的安裝步驟。該方案的優點：(1)憑借單向釘所具有的優異撐開復位性能，可實現較好的矯正效果；(2)萬向釘有利于更好的釘桿安裝，二者兼顧，效果更佳[9-10]。

綜上所述，聯合應用單向釘和萬向釘經傷椎椎弓根內固定可提高胸腰椎骨折患者傷椎前緣相對高度及厚凸畸形矯正水平，在改善臨床癥狀和功能恢復方面與單純給予萬向釘療效相當，值得臨床推廣應用。