不同營(yíng)養(yǎng)方式在阿爾茨海默病致吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

李和平，丁戰(zhàn)敏，郭景花，曾西，趙幸娜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

近年來(lái)，社會(huì)對(duì)阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)關(guān)注度明顯增高，許多AD患者合并有吞咽障礙，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀況與認(rèn)知功能密切相關(guān)[1]，認(rèn)知障礙影響患者的吞咽功能，加重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，營(yíng)養(yǎng)狀況在AD所致吞咽障礙患者的康復(fù)過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用[2]。目前臨床上多采用鼻飼法(nasal feeding，NG)來(lái)改善AD所致吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)，然而該法易引起多種并發(fā)癥，且患者依從性差，嚴(yán)重影響AD患者的生活質(zhì)量。本研究應(yīng)用間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法(intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE)為AD所致吞咽障礙患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究納入2016年1月至2020年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的AD致吞咽障礙患者42例，男22例，女20例。(1)入組標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱MRI或CT排除腦卒中；②經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)及吞咽造影錄像檢查顯示患者存在吞咽障礙，且不能安全或足量進(jìn)食；③家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①酒精中毒、腦積水、血管性癡呆等其他原因所致的吞咽障礙；②食管狹窄、食管癌及食管梗阻；③肺部感染、電解質(zhì)紊亂。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊叻譃镮OE組(21例)和NG組(21例)，兩組患者性別、年齡、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini mental status examination，MMSE)評(píng)分及吞咽障礙級(jí)別[采用功能性經(jīng)口攝食量表(function oral intake scale，F(xiàn)OIS)評(píng)估]一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法兩組患者常規(guī)治療方法相同，均口服藥物多奈哌齊片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050978]等基礎(chǔ)藥物治療，接受普通針刺、經(jīng)顱磁刺激、運(yùn)動(dòng)療法、吞咽功能訓(xùn)練等康復(fù)治療；均根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算患者所需營(yíng)養(yǎng)熱量及水分；流質(zhì)飲食主要包括米飯、面條、蛋清、精瘦肉、水果、蔬菜、牛奶等，由料理機(jī)攪拌混合均勻。

1.2.1IOE組進(jìn)食方法 營(yíng)養(yǎng)管采用鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所研制專(zhuān)利產(chǎn)品(專(zhuān)利號(hào)2018213147972，生產(chǎn)批號(hào)蘇械注準(zhǔn)20162660859)。具體操作如下：患者取坐位或半坐臥位，頭稍后仰，觀察口腔，取出活動(dòng)義齒；護(hù)士戴手套，一手托住營(yíng)養(yǎng)管，另一手持營(yíng)養(yǎng)管前端，囑患者張口，從咽反射較弱一側(cè)口角進(jìn)入，營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)咽喉部時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，在吞咽時(shí)順勢(shì)將營(yíng)養(yǎng)管插至食管，插入約30 cm時(shí)，檢查營(yíng)養(yǎng)管是否在食管內(nèi)，然后固定營(yíng)養(yǎng)管于口角，用灌食器注入流質(zhì)食物，注完后用少量溫開(kāi)水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，將營(yíng)養(yǎng)管反折，拔出營(yíng)養(yǎng)管，溫開(kāi)水沖洗保存；保持半臥位30～60 min后再恢復(fù)平臥位。每天進(jìn)食水4～5次，每次400～600 mL，總量約為2 500 mL[3]。

1.2.2NG進(jìn)食方法 患者取坐位或半坐臥位，頭稍后仰，將床頭抬高30°～35°，由護(hù)士操作。鼻飼用溫水20 mL沖洗胃管，避免食物殘留在胃管內(nèi)發(fā)酵或變質(zhì)。將胃管末端蓋帽固定，并用紗布包好，皮筋系緊，用安全別針固定于枕旁。保持半臥位30～60 min后再恢復(fù)平臥位。每天進(jìn)食水10～12次，每次間隔2 h左右，每次200～300 mL，總量2 500 mL左右。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)血清學(xué)指標(biāo)：入院時(shí)和干預(yù)4周后檢測(cè)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，ALB)、血清總蛋白(total protein，TP)水平。(2)并發(fā)癥情況：包括肺部感染和電解質(zhì)紊亂。

2 結(jié)果

2.1 血清學(xué)指標(biāo)治療后IOE組Hb、ALB、TP水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NG組Hb、ALB水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IOE組Hb、ALB、TP水平高于NG組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)變化比較

2.2 并發(fā)癥IOE組肺部感染率、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于NG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)后兩組肺部感染及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

吞咽障礙導(dǎo)致AD患者難以維持正常的營(yíng)養(yǎng)攝入，由于老年人消化吸收功能低下、基礎(chǔ)代謝率降低等原因，最終使?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生率增加[4]。而營(yíng)養(yǎng)不良又可造成免疫力降低，增加了機(jī)會(huì)感染(如肺炎)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)加重AD患者的認(rèn)知障礙，如此形成惡性循環(huán)，影響AD患者預(yù)后[5]。研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀況的改善對(duì)于AD患者認(rèn)知功能的提高和吞咽功能的恢復(fù)至關(guān)重要[5-6]。

本研究對(duì)入組的AD患者分別采用IOE和NG兩種營(yíng)養(yǎng)方式進(jìn)行干預(yù)，采用相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及并發(fā)癥。其中，Hb是診斷貧血的重要指標(biāo)，TP和ALB是判斷營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。頑固性電解質(zhì)紊亂是營(yíng)養(yǎng)不良的一種表現(xiàn)形式，肺部感染是吞咽障礙常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。本研究結(jié)果顯示，治療后IOE組Hb、ALB、TP水平均高于治療前，NG組Hb、ALB水平高于治療前，IOE組Hb、ALB、TP水平高于NG組治療后，表明IOE和NG兩種進(jìn)食方式均能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但I(xiàn)OE組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于NG組，且患者肺部感染、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率明顯低于NG組。

研究證實(shí)，留置鼻胃飼可以導(dǎo)致許多并發(fā)癥，由于持續(xù)留置可以引起消化道出血，口、咽、鼻腔黏膜糜爛及食管炎；可以導(dǎo)致惡心、嘔吐、胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液潴留；護(hù)理不當(dāng)或者患者不耐受時(shí)容易強(qiáng)行拔管、脫管；同時(shí)容易引起堵塞、返流致誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥[7-8]。目前研究認(rèn)為，對(duì)于吞咽障礙預(yù)期4周不能恢復(fù)的患者因并發(fā)癥多而建議胃造瘺補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)[9]。IOE作為一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食方式，與NG相比，該法為間歇性插管，符合生理規(guī)律，能在短時(shí)間內(nèi)攝取然后拔除，不持續(xù)留置，依從性好，發(fā)生胃腸功能紊亂的概率低；不會(huì)對(duì)皮膚黏膜造成持續(xù)壓迫，同時(shí)能夠避免長(zhǎng)期置管所致的呃逆癥狀；不引起反流性疾病發(fā)生；無(wú)消化道出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；間歇性經(jīng)口管飼能夠保持口、鼻、咽部的衛(wèi)生；除進(jìn)食時(shí)間外，其他時(shí)間不插管，不影響吞咽訓(xùn)練及日常活動(dòng)；不影響美觀及鼻通氣，保留患者自尊，減輕了心理疾病發(fā)生的可能[3,10]。

綜上所述，IOE和NG兩種進(jìn)食方式均能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但I(xiàn)OE優(yōu)于NG，且患者肺部感染、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率亦較低。