ERAS理念在老年股骨粗隆間骨折治療中應(yīng)用效果

崔海峰 段大鑫 王翰

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的下肢骨折，約占髖部骨折的50%[1]。隨著老齡社會(huì)的到來，發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增加趨勢[2]，老年人健康狀況差，臟器代償能力較弱，且常合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，雖然手術(shù)治療可以使髖部骨折得到良好的愈合，但麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于年輕人。研究顯示，老年股骨粗隆間骨折的患者在1年內(nèi)的病死率達(dá)11%～33%[3-4]。因此，更好的圍術(shù)期治療方案是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然選擇[5]。加速康復(fù)外科理念(ERAS)，指圍手術(shù)期綜合運(yùn)用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的治療、管理方案，以減少術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，加速康復(fù)，同時(shí)降低住院費(fèi)用[6]。我院創(chuàng)傷骨科將ERAS理念應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療，并與傳統(tǒng)治療作對比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年2月至2020年1月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六四醫(yī)院治療的老年股骨粗隆間骨折患者68例作為研究對象，年齡70～80歲，平均年齡73.4歲，均為意外摔傷，單側(cè)新鮮骨折，并行PFNA內(nèi)固定術(shù)。將患者按隨機(jī)數(shù)字表分為加速康復(fù)組(ERAS組)和傳統(tǒng)康復(fù)組(TRG組)，各34例。其中ERAS組患者平均年齡(74.7±3.6) 歲，BMI指數(shù)(26.3±6.1)kg/m2，根據(jù)Evans分型：Ⅱ型16人、Ⅲ型11人、Ⅳ型7人；TRG組患者平均年齡(75.1±4.4)歲，BMI指數(shù)(25.7±5.7)kg/m2，根據(jù)Evans分型：Ⅱ型14人、Ⅲ型15人、Ⅳ型5人。兩組患者在年齡、BMI指數(shù)、疾病分型等資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史；年齡≥70歲；經(jīng)X線檢查明確診斷為股骨粗隆間骨折，并且在受傷24 h內(nèi)到醫(yī)院就診；按照Evans分型為Ⅱ型、Ⅲ型或者Ⅳ型，骨折均存在移位需要行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：可以證實(shí)為病理性骨折；多發(fā)骨折或者合并其他部位外傷；因患有其他疾病而不能耐受麻醉和手術(shù)；不能配合手術(shù)治療、術(shù)后不能配合康復(fù)鍛煉和隨訪。

1.3 手術(shù)方法 采取神經(jīng)阻滯麻醉＋連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。平臥在牽引床上，使用C型臂X線透視機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位效果滿意后，在患側(cè)股骨粗隆上方約3 cm處取縱切口，依次切開皮膚、皮下筋膜、闊筋膜，暴露股骨近端，選擇在大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針擴(kuò)髓后插入主釘，并使用拉力螺釘、加壓螺釘和鎖釘螺釘固定主釘。

1.4 圍手術(shù)期主要措施 ERAS組：①術(shù)前宣教，包括治療流程、麻醉方式、手術(shù)方案、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，治療費(fèi)用，發(fā)放心理調(diào)查量表，評估患者的緊張、焦慮情緒，必要時(shí)及時(shí)干預(yù)；增強(qiáng)信心及信任感，并簽署手術(shù)知情同意書。②爭取在傷后48 h內(nèi)手術(shù)治療。③術(shù)前8 h禁食，手術(shù)2 h前服用質(zhì)量濃度為0.1 g/mL的葡萄糖溶液250 mL。④術(shù)前夜及術(shù)前1 h使用塞來昔布0.2 g超前鎮(zhèn)痛。⑤術(shù)中監(jiān)測患者體溫，注意保溫。⑥控制術(shù)中、術(shù)后的補(bǔ)液量和速度，4 h后盡快鼓勵(lì)進(jìn)食。⑦術(shù)后采用按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用自控鎮(zhèn)痛泵與NSAIDs類藥物。⑧術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行踝泵鍛煉及股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后12 h開始使用靜脈壓力泵預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第2天即開展髖膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)坐起，開展擴(kuò)胸等肺功能鍛煉。術(shù)后第3天在醫(yī)生指導(dǎo)下扶雙拐下地不負(fù)重行走鍛煉。

TRG組：①入院后，告知患者常規(guī)注意事項(xiàng)；術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)的方式、術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，以及相對應(yīng)的預(yù)防或處理措施，簽署手術(shù)知情同意書。②對手術(shù)時(shí)機(jī)不做特殊要求，均在3～7 d。③術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲，不安排超前鎮(zhèn)痛。④術(shù)中注意為患者保暖，但對輸注液體的速度、溫度及室溫等不做特殊處理。⑤術(shù)中、術(shù)后的補(bǔ)液量不予特殊控制。⑥術(shù)后6 h開始進(jìn)食；術(shù)后采用按需鎮(zhèn)痛模式，需要鎮(zhèn)痛時(shí)使用NSAIDs類抗炎鎮(zhèn)痛藥物。⑦術(shù)后在醫(yī)生指導(dǎo)下常規(guī)鍛煉，不安排特殊的康復(fù)指導(dǎo)。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量、輸血情況、術(shù)后引流量，術(shù)后惡心、嘔吐，以及口渴、饑餓、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)后24 h、1周的疼痛視覺模擬評分(VAS)及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、總的住院時(shí)間、治療費(fèi)用。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期的情況比較 68例患者均獲完整的隨訪，時(shí)間為6～18個(gè)月，平均時(shí)間13.8個(gè)月。ERAS組與TRG組相比，總住院時(shí)間、總治療費(fèi)用、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著降低(P＜0.001)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ERAS組與TRG組輸血率、惡心、嘔吐、口渴、饑餓、腹脹比較，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期的情況比較(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期的情況比較(±s)

組別例數(shù)總住院時(shí)間/d總治療費(fèi)用/萬元術(shù)中出血量/mL術(shù)后引流量/mL ERAS組349.6±0.33.23±0.34202.1±57.032.51±2.53 TRG組3415.3±2.03.86±0.81260.3±75.289.45±4.02 t-12.7923.541-5.355-14.876 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001?

表2 兩組患者術(shù)中輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后VAS 評分和Harris 評分比較ERAS 組在術(shù)后24 h、1 周的VAS 評分以及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均優(yōu)于TRG組(P＜0.001)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分和Harris評分比較(±s)單位：分

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分和Harris評分比較(±s)單位：分

組別例數(shù)VAS評分Harris評分24 h1周1周1個(gè)月3個(gè)月ERAS組343.3±0.82.1±0.661.5±2.683.7±4.289.4±4.5 TRG組346.4±0.73.4±0.750.2±3.877.1±6.483.2±3.1 t-12.692-6.75613.3086.7155.438 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001?

3 討論

目前治療老年股骨粗隆間骨折多采用PFNA內(nèi)固定，具有微創(chuàng)、操作簡便、手術(shù)時(shí)長短、抗旋及抗內(nèi)翻能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對治療骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折患者更具優(yōu)勢，能有效預(yù)防旋轉(zhuǎn)和塌陷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[7-9]。但老年股骨粗隆間骨折的患者常合并有其他多種疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓等，身體一般情況差，術(shù)后恢復(fù)較慢，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[10]。本研究把ERAS理念應(yīng)用在股骨粗隆間骨折的老年患者的治療與管理上，通過運(yùn)用一系列優(yōu)化、整合經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的治療策略，提高了患者圍手術(shù)期的滿意度、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加快患者的康復(fù)。

ERAS的實(shí)施與應(yīng)用，需多學(xué)科、多專業(yè)如骨科醫(yī)師、護(hù)士、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、老年科醫(yī)師、輸血科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師和影像學(xué)科醫(yī)師等良好的合作與配合。首先，ERAS理念更加注重細(xì)節(jié)，重視術(shù)前與患者溝通，圍手術(shù)期注重患者的營養(yǎng)狀態(tài)。改善營養(yǎng)狀態(tài)提高血液白蛋白水平至正常范圍可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。ERAS理念改變了一些舊觀念，改術(shù)前12 h禁食、術(shù)前6 h禁飲為術(shù)前8 h禁食、術(shù)前2 h禁飲，很多臨床研究證明了此法安全有效，有利于恢復(fù)胃腸功能、保護(hù)胃黏膜，提高了患者術(shù)前的舒適感和滿意度。其次，貧血也是導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合慢、骨折愈合不良甚至感染的危險(xiǎn)因素之一，術(shù)中選擇微創(chuàng)的術(shù)式，應(yīng)用氨甲環(huán)酸以減少出血，選擇性使用引流管，減少手術(shù)時(shí)間等均可減少術(shù)后輸血以及貧血的發(fā)生。再次，ERAS理念對疼痛的管理更加科學(xué)、系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期的個(gè)性化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛等相結(jié)合，也強(qiáng)調(diào)對睡眠的管理。對疼痛的合理控制可使患者更好地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后的康復(fù)[10]。

4 結(jié)論

ERAS理念已被應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科，并取得了顯著的療效，是一項(xiàng)先進(jìn)、科學(xué)的醫(yī)學(xué)理念和治療康復(fù)模式。本研究結(jié)果顯示，ERAS理念應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折，能縮短患者住院時(shí)間和減少治療費(fèi)用、減輕患者痛苦、減少術(shù)后并發(fā)癥以及促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可獲得滿意近期療效，有臨床推廣價(jià)值。