57例新型冠狀病毒肺炎確診患者的臨床護理

楊碩 劉莉

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現多例新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)患者，隨著疫情的蔓延，遼寧省也相繼發現此類病例。此病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》，規定為乙類傳染病，按甲類傳染病管理。無癥狀者也可以成為傳染源，傳播途徑為經呼吸道飛沫和接觸傳播，人群普遍易感，以發熱、干咳、乏力為主要表現[1]。

我院作為遼寧省新冠肺炎集中救治醫院，于2020-01-22—02-27收治確診患者88例(確診患者57例，疑似患者31例)，現將57例確診患者臨床護理情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男32例，年齡21～72歲，平均年齡43.62歲；女25例，年齡22～80歲，平均年齡44.76歲，多數患者為武漢輸入性病例，本地聚集性患者群也多數為家庭中的一員(有武漢停留史)發病后相繼發病。57例確診患者中8例為重癥患者(1例為危重癥患者)、49例為輕癥或普通型患者。患者入院時臨床表現多有發熱、咳嗽、周身乏力等典型癥狀，重癥患者有新冠肺炎影像學特征；57例新型冠狀病毒核酸檢測結果均為陽性。

1.2 治療與轉歸

1.2.1 輕癥或普通型患者治療 給予臥床休息，合理飲食，隔離治療。密切監測生命體征、血氧飽和度。及時給予有效氧療措施，根據患者病情及血氣分析結果給予高流量氧療。目前沒有確認有效的抗病毒治療方法，且避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是廣譜抗菌藥物[2]。根據患者病情給予阿比多爾等抗病毒治療，胸腺法新(1.6 mg皮下注射，1次/d)等調節免疫治療。

1.2.2 中醫湯藥治療 本病屬于中醫疫病范疇，病因為感受戾疫之氣，各地可根據病情，當地氣候特點及其不同體質等情況，辨證論治[3]，中醫對新冠肺炎的治療全程都在起作用，早期干預效果更好，對輕癥患者用中藥治療后，可以快速退熱，緩解癥狀，促進肺部炎癥的吸收，降低患者從普通型轉為重型的發生率，縮短住院時間；對重癥、危重癥患者在西醫治療的基礎上加用中藥湯劑，目前部分重癥患者病情明顯改善。目前我院90%以上的患者都使用了中藥(中成藥和湯劑)，出院患者中八成以上都在診療方案中加入了中藥治療部分。我院統計發現，中醫藥早期干預治療，可縮短平均住院時間。中醫專家根據遼寧地區的發病時間和地域特點，通過每位患者的“舌診脈”來增減中藥湯劑成分，對于有基礎性疾病和焦慮癥狀的患者湯劑中都加入了相應的治療成分，做到一人一方。

1.2.3 危重癥患者治療 經市級專家會診后根據患者病情除上述基礎治療外給予糖皮質激素，維持腸道微生態平衡(整腸生)預防繼發細菌感染，及抗生素治療。1例危重癥病例給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，及體外膜肺氧和治療(ECMO)等治療。

1.2.4 轉歸 截止2020-03-11，專家組按照最新診療規范，堅持中西醫結合方案，經過精心治療和優質護理，8例重癥患者均轉為普通型，累計治愈出院患者54路，死亡患者0例。

2 護理

2.1 護理工作流程 我院作為遼寧省新冠肺炎集中救治中心，本次疫情我院共有173名護士參加一線防控工作，省內8個城市的確診患者轉入我院負壓病房治療，護理人員實行5班制，采取三級防護，每班護理人員4～5人參加，普通及輕癥患者床邊護理包括：監測生命體征，測量血氧飽和度，發放口服藥，根據醫囑給予各項護理操作，護理體檢及健康宣教；同時通過視頻和病房內對講機對患者實行24 h實時監護；危重癥患者給予床邊重癥監護及生活護理。

2.2 ECMO護理 本組患者中一例危重癥患者采用ECMO，是目前國內運用到危重患者的一種持續體外生命支持治療技術[4]，其主要原理是經導管將患者的靜脈血引流至體外，在血泵的運作下，通過人工肺氧合后再回輸到患者體內，在體外完成氧合與二氧化碳的排出，對呼吸或循環系統衰竭的患者進行生命支持，維持機體代謝。ECMO其核心部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復贏得寶貴時間。此患者入院后經有創機械通氣治療后，病情仍未緩解，于2020-02-09行ECMO治療(轉數：2 940 r/min ，流量：3.4 L/min，氧濃度50%，水浴箱溫度37.5 ℃)，持續呼吸機輔助呼吸，壓力控制模式，FIO2：100%。PEEP：10 cmH2O(1 cmH2O ＝0.098 kPa)，PS：10 cmH2O，為減少患者的躁動，達到鎮靜鎮痛的作用，給予阿曲庫銨8 mg/h、力月西5 mg/h、丙泊酚注射液5 mg/h、瑞芬太尼0.12 mg/h靜脈泵入，患者PASS (richmond agitation-sedation scale)評分為-5分，ECMO治療時間8 d，在ECMO治療期間，持續應用肝素抗凝治療中，監測凝血指標，調整肝素用量，治療期間患者極易發生出血，出血也是ECMO最致命的，同時也是最常見并發癥[5]，出血部位包括腦、消化道、手術切口、插管部位等，最嚴重的是腦出血[5-6]，護士應觀察患者有無出血征象，如患者的意識是否清醒，雙側瞳孔是否等大，四肢動脈搏動情況，皮膚的溫度、顏色，有無水腫等等，鼻腔、口腔、氣道有無出血，肢體活動情況，置管處是否出血、滲血；治療期間，患者無躁動，ECMO期間無脫管，管路固定良好，通暢，治療護理順利。管路護理中護士嚴格遵守無菌操作原則及各類消毒隔離制度，ECMO期間未發生導管相關性感染。

2.3 氣管插管和機械通氣的護理 本組患者中一例危重癥患者采用氣管插管和無創及有創機械通氣治療，新冠肺炎是高度傳染性疾病，此患者病情危重且氣道狹窄，醫護人員在插管，吸痰時被感染危險性大，因此在治療護理中醫護人員技術嫻熟、敏捷，防護嚴密是關鍵。本例患者于2月4日至18日，共計14 d，行機械通氣治療，護理要點如下：①患者病情危重且氣道狹窄，護理應密切觀察患者的意識，生命體征，血氧飽和度，血氣分析值及有無自主呼吸，自主呼吸與呼吸機是否同步，呼吸的頻率、節律、幅度，兩側呼吸運動對稱性，患者的呼吸道的分泌物色，質量、黏稠度、血氣分析值。監測患者的體溫及意識狀態，皮膚黏膜的顏色，記錄24 h出入量。查看呼吸機的各種參數是否與醫囑的要求符合，各種報警的參數是否設置恰當。若呼吸機突然發生故障，應立即將患者人工氣道與呼吸機脫離，簡易呼吸器連接氧氣為患者進行人工輔助呼吸。②氣道的管理：吸入氣體的加溫和濕化，吸入氣體的溫度是32～36 ℃，相對濕度為100%。吸痰的前后要給吸純氧2 min，每次吸痰不能超過15 s。妥善固定呼吸機各種導管，防止移位和脫出。及時傾倒呼吸機管道內的積液，以防患者誤吸。③撤機護理：撤機時向患者做好解釋，遵醫囑按要求步驟進行有序的撤機。撤機后，協助患者進行功能鍛煉，呼吸機做好終末的消毒。

2.4 俯臥位通氣治療的護理 俯臥位通氣是指患者俯臥位的通氣的一種方法。本組患者中一例危重癥患者通過ECMO，機械通氣，及俯臥位通氣等治療后病情好轉已轉為普通性。俯臥位通氣目的是改善患者的氧合，有利于患者的通氣，避免肺部損傷及呼吸道中分泌物的引流。俯臥位通氣治療的護理要點：①翻轉患者時要保證持續的心電監護和血氧飽和度監測，密切觀察患者的病情變化，保證患者安全。②護理人員在翻轉患者時應步調一致，避免推、拉等動作并正確運用人體力學的原理發揮較大的工作效能。③俯臥位通氣時保持患者呼吸道通暢，叩背排痰，觀察患者痰液的性狀，質量和顏色，以防患者出現窒息。每2 h調整患者受壓部位以防發生壓力性的壓瘡。④預防臂叢神經損傷。在進行俯臥通氣時，將患者雙上肢與身體平行或略外展，前臂向上放于頭側，或向下放于身體兩側，保持功能位，避免牽拉擠壓導致缺血而引起臂叢神經損傷[7］。

2.5 生命體征的觀察及發熱患者的護理 ①根據病例管理規范監測體溫，4次/d，時間分別為：8 AM、12 AM、4 PM、8 PM；記錄呼吸頻率及測量心率，血氧飽和度2次/d，時間分別為：8 AM、8 PM[8]。②本組患者有11例患者入院后出現發熱，2例患者出現高熱，9例患者為中等熱，熱型均為不規則熱，經物理降溫和藥物降溫均能降至正常體溫，發熱患者護理重點為密切觀察患者意識，有無寒戰及四肢末梢循環的情況，高熱患者給予物理降溫通過傳導的方式進行散熱，如：降溫貼，冷毛巾或冰袋等局部冷療。如體溫超過38.5 ℃，酌情使用藥物降溫，如布洛芬。降溫后30 min給予復測體溫并做好記錄和交班。③補充營養和水分，護士應鼓勵高熱患者多飲水，促進毒物和代謝產物的排出，為患者定制高熱量、高蛋白、高維生素，易消化的流食。并協助患者生活護理。④因疾病的特殊性患者在負壓病房，病房內無法開窗通風，護士可根據患者的病情和熱型調節室內溫度，保證患者舒適及避免著涼。⑤促進患者舒適，為保證患者休息，醫療護理操作有計劃集中進行。建議發熱患者使用漱口液，保持口腔清潔，預防口腔感染。⑥患者在退熱期易出汗、及時協助患者更換床單和衣物，以防患者受涼。⑦給予患者心理護理，消除因發熱導致患者緊張焦慮的情緒，促進患者康復。

2.6 正確實施給藥的護理 本組病例中有49例為輕癥或普通型患者，專家組給予抗病毒(阿比朵爾，洛匹那韋利托那韋片等)；中藥湯劑；調節腸道內菌群，預防腸道內細菌感染(整腸生)，有基礎病的患者繼續給予其對癥治療；危重癥患者加用抗炎藥(利奈唑胺等)，激素(甲強龍)，調節免疫(胸腺法新)等治療，護士應明確掌握各種抗病毒藥物、抗炎藥、激素類藥、中藥湯劑等藥物使用的適應證及不良反應，根據醫囑準確給藥，同時密切觀察藥物的不良反應。如阿比朵爾不良反應主要有惡心、腹瀉、頭暈等；利奈唑胺的不良反應主要有頭暈，消化道癥狀(惡心、腹瀉)，視力模糊，色覺降低；精神狀態改變：如興奮，錯亂，昏睡，昏迷等；激素藥物的不良反應主要有抵抗力下降等。本組病例中未出現嚴重的藥物不良反應，少數患者出現輕微的惡心，腹瀉癥狀。護士應嚴格監督患者準確用藥，按時服藥。我院在治療新冠肺炎患者時發現中藥湯劑在對新冠肺炎的治療全程都有重要的作用，護士在護理工作中應給予患者全面中藥湯劑的用藥指導，湯劑早晚2次/d，溫水加熱，溫服，因中藥湯劑每人一方，湯劑分為預防期、發病期、恢復期三種，護士根據每味湯劑的性質向患者宣教中藥忌口的食物，忌辛辣腥膻食物，忌香菜、香椿、綠豆、茶等等。

2.7 心理護理 被確診為新冠肺炎患者會出現恐慌、焦慮，思念家人等負性情緒，護士可以采取以下措施給予患者心理護理：①建議患者將家人照片放在能夠經常看到的地方，如手機桌面或者病房。鼓勵患者表達緊張不安、焦慮恐慌、孤獨無助、壓抑悲觀、憤怒不滿等負性情緒，讓患者明白這些反應都是一般人對于突發事件的正常反應，通過正常化思維幫助他們理解自身情緒。在治療之余建議患者給家里人打電話、視頻聊天，以此傾訴自己的思念之情，同時感受家人的關愛，獲得更多的支持和溫暖。②提升患者的信心，護士可以普及疾病相關知識，讓患者對疾病有正確的認知。③讓患者嘗試觀察和關注所處環境中能夠帶給他安全感的信息。④放松調節：教給患者一些簡便易行的自我放松方法，如深呼吸、正念冥想等[9]。

2.8 出院指導 ①患者不適癥狀好轉，體溫正常超過3 d，肺CT影像學明顯改善，且連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性。經省市專家組評估，符合國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》出院標準，準予出院。并告知患者要按照規定繼續進行14 d隔離管理、健康狀況監測及醫院隨訪復查。②通過視頻演示指導患者進行肺康復及呼吸運動療法的鍛煉。③根據國家相關文件鼓勵康復患者捐獻血漿，即將用于臨床重型、危重型新冠肺炎患者，為新冠肺炎患者康復增加了一道救治保障。

2.9 感染控制及消毒隔離 ①新冠肺炎無癥狀者也可以成為傳染源，傳播途徑為經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，所以需要嚴格的空氣和接觸隔離，我院新冠肺炎患者收治在負壓病房，負壓病房內負壓維持在小于5 PA，緩沖間門和病房內門不能打開，病房內有帶紫外線消毒的傳遞窗，可以經消毒后傳遞物品。每個房間風機有一用一備兩個設備，護士值班期間隨時查看病房內負壓值，發現故障及時啟動備用設備及維修。室內依靠新風機組調節病房內室溫及起到補風的作用，負壓內空氣通過高效過濾風口器和高效處理儀處理后排到室外，有效阻斷了交叉感染和醫源性感染的發生。②病區的布局：分為“三區兩通道”，即清潔區、潛在污染區、污染區；患者通道、工作人員通道，嚴格管控、布局合理，從空間上阻斷傳播途徑，避免交叉感染。③醫院消毒工作也是防控的重要內容，醫療器械、污染物品、物體表面、地面消毒處理，選用的消毒液及濃度我院做了細致的分類，并制定了消毒方法指南。a)污染物(患者血液、分泌物、嘔吐物、排泄物)：少量污物時紗布、抹布沾取5 000～10 000 mg/L含氯消毒液小心移除。大量污物時消毒粉或漂白粉覆蓋，或覆蓋后用5 000～10 000 mg/L含氯消毒液澆在上面，作用30 min以上，小心移除。患者排泄物、分泌物、嘔吐物專門容器收集，用含20 000 mg/L含氯消毒劑，按糞、藥比例1∶2浸泡2 h。盛放污物容器用有效氯5 000 mg/L 消毒劑浸泡30 min。b)地面、墻壁：1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭或噴灑，100 ～300 mL/m2，時間在30 min 以上。c)物體表面：1 000 mg/L含氯消毒液噴灑、擦拭或浸泡消毒，作用30 min后清水擦拭干凈。d)衣服、被褥等紡織品：500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后按常規清洗，貴重衣物環氧乙烷法消毒。e)黏膜：0.05%碘伏或生理鹽水沖洗。f)餐(飲)具：500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，再用清水沖洗或煮沸30 min。g)尸體處理：3 000～5 000 mg/L含氯消毒劑棉球或紗布填塞開放氣道(患者口、鼻、耳、肛門、氣管切開處)或創口。用浸有消毒液的雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中。或0.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞開放氣道(患者口、鼻、耳、肛門、氣管切開處)或創口。④醫療垃圾標有“新冠”字樣的醒目標識，且為雙層黃色垃圾袋，有專門的垃圾桶用于裝袋和轉運。對垃圾袋采用鵝頸結式特殊手段進行分層包扎密封，經消毒、稱重、記錄等多重環節處理后，從專用通道運送至醫院醫療廢物暫存站。⑤患者出院后，床單、被罩、按新冠垃圾處理封口后統一焚燒。所有暴露外面的例如床頭、床尾、床頭桌、窗臺等等907噴灑擦拭，做好物表、空氣、地面消毒。⑥醫務人員接觸患者時采取三級防護，每批次醫護人員上崗前院內感控專家組均組織嚴格的培訓和考核，每班護理人員進入負壓病房前均測體溫，體溫＞37.3 ℃，或有不適癥狀均不可上崗，上崗前護士長嚴格檢查每位護理人員三級防護是否“嚴實”；工作中如有污染及時消毒，更換。工作結束后，脫防護服是容易被感染的環節，需要分層次分房間來脫。我院在更衣室里設置的多面鏡子，它可以幫助醫護人員定位自己的手在什么位置，這樣可以避免不必要的感染。這也是我院173名一線人員“零感染”的關鍵。

3 小結

新冠肺炎是傳染性極強的傳染病，潛伏期長、病毒變異快、感染患者多，傳染者在短時間內迅速增多，患者的早期隔離治療為此病控制和患者康復的關鍵，在護理工作中醫務人員防護及嚴密的消毒隔離措施等感控工作也尤為重要。我院在本次應急突發事件中護理團隊將優質的護理服務貫穿于全程的護理工作中，護理管理團隊嚴格的培訓、考核、優化的人員配置及完善的后勤保障也是患者“零死亡”，173名一線護理人員“零感染”的重要保障。