腹腔鏡袖狀胃切除術結合營養管理對肥胖型T2DM患者的價值

王天性 張進峰

肥胖是2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)的主要危險因素，腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)因能切除大部分胃，干擾胃壁內分泌，達到減輕體質量，控制糖脂代謝水平等優勢成為目前治療肥胖型合并T2DM的有效手段[1]。雖然LSG能有效降低患者體重指數，但因大多數患者術前多存在去脂體質量不足、微量營養素缺乏等，同時手術操作會加重上述營養問題的發生，進而導致術后糖脂代謝水平異常[2]，故圍術期合理的營養干預至關重要。營養管理是在圍術期針對患者術前體質量、糖脂代謝水平，術后胃腸道恢復特點等制定的針對性、個性化的方案，其用于肥胖型合并T2DM行LSG患者圍術期值得研究，基于此，本研究將探討LSG結合營養管理對肥胖型合并T2DM患者糖脂代謝指標、胃腸激素及體質量控制效果的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經患者及家屬同意且醫院倫理委員會批準將我院2018年5月至2019年10月收治的123例肥胖合并T2DM患者分組，根據隨機數字表分為對照組61例和觀察組62例。對照組男35例，女26例；年齡35～55歲，平均年齡(46.36±3.20)歲；病程3～7年，平均病程(5.08±1.02)年；空腹血糖(FBG)(7.55±1.10)mmol/L。觀察組男34例，女28例；年齡35～57歲，平均年齡(47.05±3.18)歲；病程3～8年，平均病程(5.13±1.08)年；FBG(7.52±1.05)mmol/L。上述資料兩組患者對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：符合《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南解讀》[3]中關于T2DM 的診斷標準且BMI＞32 kg/m2；內科治療無效者；均接受腹腔鏡LSG治療。

排除標準：因內分泌異常所致的繼發性肥胖；手術不耐受者；合并腸道疾病者；脫離病例。

1.2 方法 對照組均予以LSG：常規進行麻醉，在腹腔鏡下將胃大彎游離并將胃短血管夾閉，同時將矯正管置入，離斷胃食管結合部位，在食管胃角處將胃體離斷，將殘余胃大彎和胃底切除，使胃小彎成套袖狀，充分止血后結束手術。

觀察組在對照組基礎上予以圍術期營養管理。①術前：術前測量患者血壓、身高、體質量、腰臀圍等基本信息，由專業營養師進行營養篩查，并根據糖脂代謝水平制定低能量糖尿病稱重飲食，使每天攝入熱量為800～1 200 kcal；蛋白質占比為18%～22%，碳水化合物占55%～60%，脂肪占25%以內。術前1 d予以600 kcal以內的低熱量流質飲食。②術后早期營養支持：胃腸道未通氣之前予以腸外營養支持包括復方維生素、氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺等。胃腸道通氣后提供400～600 kcal/d熱能，補充蛋白粉，米湯等，保證液體量在2 000 mL/d以上，小口慢咽，30 min進食1次，每次在50 mL以內。③術后階梯化營養策略。術后第2周：予以低脂低糖流質飲食，熱量控制在700～9 000 kcal/d，蛋白質在60 g/d，食物以瑞代腸內營養乳劑、去油肉湯或魚湯、稠米湯等為主，完全經口滲入量每天在2 000 mL以上，同時每天補充復合維生素片1～2片；術后1個月：以稀飯、肉泥、豆腐等為主的半流質飲食，蛋白質60～80 g/d，少量多餐，定時定量，逐漸增加至正常飲食。兩組均連續干預6個月，術后隨訪1年。

1.3 觀察指標和評價標準 術前、術后1年末對比兩組患者糖脂代謝指標、胃腸激素、體質量控制效果。①糖脂代謝指標：抽取靜脈血5 mL采用全自動生化儀(型號：邁瑞-280)檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇 (TC)、FBG、空腹C肽及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。②胃腸激素：抽取靜脈血5 mL采用全自動生化儀測量胃泌素(G)及胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)水平。③體質量控制效果：從體質量及BMI評價體質量控制效果。

1.4 統計學分析 數據錄入SPSS 22.1軟件中分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者糖脂代謝指標比較 觀察組術后TG、TC、FBG、HbA1c 及空腹C 肽水平較對照組低(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者胃腸激素比較 觀察組術后G較對照組低，GLP-1較對照組高(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者體質量控制效果比較 觀察組術后體質量及BMI均較對照組低(P＜0.001)，見表3。

表1 兩組患者糖脂代謝指標比較(±s)

表1 兩組患者糖脂代謝指標比較(±s)

注：與術前同組比較，*P＜0.05。

組別例數TG/(mmol·L-1)TC/(mmol·L-1)FBG/(mmol·L-1)術前術后術前術后術前術后觀察組621.86±0.561.26±0.31*4.58±1.034.15±0.53*7.52±1.056.18±0.75*對照組611.88±0.591.63±0.41*4.61±1.064.40±0.78*7.55±1.106.72±0.89*t 0.1935.6390.1592.0760.1553.636 P 0.847＜0.0010.8740.0400.877＜0.001組別例數空腹C肽/(μg·L-1)HbA1c/%術前術后術前術后觀察組621.12±0.350.73±0.28*8.14±1.525.86±0.82*對照組611.14±0.370.86±0.29*8.18±1.486.19±0.78*t 0.3082.5290.1482.287 P 0.7590.0130.8830.024

表2 兩組患者胃腸激素比較(±s)單位：μg/L

表2 兩組患者胃腸激素比較(±s)單位：μg/L

注：與術前同組比較，*P＜0.05。

組別例數GGLP-1術前術后術前術后觀察組6233.26±10.0118.23±6.05*11.58±3.3136.56±9.32*對照組6133.35±10.0622.36±7.92*11.66±3.4532.06±9.85*t 0.0503.2460.1312.602 P 0.9600.0020.8960.010

表3 兩組患者體質量控制效果比較(±s)

表3 兩組患者體質量控制效果比較(±s)

注：與術前同組比較，*P＜0.05。

組別例數體質量/kgBMI/(kg·m-2)術前術后術前術后觀察組62108.23±14.3686.65±10.52*39.26±2.6330.15±2.74*對照組61108.16±14.5293.36±9.86*39.18±2.5932.49±2.58*t 0.0273.6500.1704.877 P 0.979＜0.0010.865＜0.001

3 討論

LSG因通過改建肥胖型T2DM患者胃腸道解剖結構，進而改善代謝紊亂，減輕體質量成為當前臨床應用最為廣泛的代謝手術，肥胖型合并T2DM患者本身存在營養問題，實施手術后改變了其消化道生理解剖結構，影響營養物質吸收、消化過程，增加營養不良的發生風險，影響胃腸功能的恢復[4]。為此，合理的圍術期管理成為肥胖型合并T2DM患者手術的重要組成部分。

營養管理是通過術前營養評估、術前減重、術前早期胃腸道營養支持和階梯化營養策略為一體的綜合性管理方案，其中術前營養評估根據患者體質量、腰臀圍等基本信息，并進行營養篩查，進行全面的營養評定，針對需要營養支持者提供適宜熱量和微量營養素；術前減重予以糖尿病稱重飲食，在手術前減小肝臟體積，增加術后操作靈活性；術后早期胃腸道營養支持可促進胃腸蠕動，防止腸道細菌移位，加快胃腸功能恢復；階梯化營養策略能根據營養素在胃腸的消化吸收過程，滿足機體在恢復過程中不同階段的營養需求，進而增加其對食物的耐受程度，盡早恢復正常飲食，合理控制體質量。

肥胖型合并T2DM患者因血液中游離脂肪酸含量增加，進而抑制葡萄糖刺激胰島細胞，增加機體對胰島素抵抗作用，進而導致糖脂代謝水平紊亂[5]。TG、TC、FBG、HbA1c及空腹C肽水平是評價患者糖脂代謝水平的相關指標，本研究中，觀察組術后TG、TC、FBG、HbA1c及空腹C肽水平較對照組低(P＜0.05)，說明LSG結合營養管理可改善肥胖型T2DM患者糖脂代謝水平。分析原因：LSG手術因減少胃容量，部分患者食欲降低，同時因曠置全部胃底后胃酸的形成和分泌減少，在一定程度可抑制胰島素敏感性[6-7]，進而在短期內改善糖代謝水平。同時結合營養管理，在術前根據患者具體情況制定的個性化營養管理，進行營養篩查，予以低能量的糖尿病稱重飲食，限制熱量的攝入，以減輕患者體質量，同時在一定程度上縮小肝臟體積，減少脂肪的堆積，進而改善脂代謝水平。

胃腸激素在肥胖型合并T2DM發生發展中具有重要作用，G及GLP-1是反映機體胃腸激素水平的重要指標[8]。本研究中，觀察組術后G較對照組低，GLP-1較對照組高(P＜0.05)，說明LSG結合營養管理可改善肥胖型T2DM患者胃腸激素水平。分析原因：營養管理在圍術期重視個性化針對性營養方案，術后早期予以胃腸道營養支持，可促進胃腸道蠕動，防止腸黏膜萎縮，進而調節胃腸激素分泌，同時在不同階段補充一定量的蛋白質，借助其特殊動力學效應[9-10]，增加消化、吸收和代謝過程中的能量消耗，刺激機體分泌GLP-1，以改善胃腸激素水平。

隨訪1年，觀察組體質量及BMI均較對照組低(P＜0.001)，說明LSG結合營養管理可改善肥胖型T2DM患者體質量水平。分析原因：因LSG術后患者胃腸道的消化吸收功能發生改變，營養管理確保術后能補充充足的微量營養素和蛋白質，根據胃腸道的恢復情況予以階梯化飲食策略，術后早期予以胃腸道營養支持，同時餐后30 min緩慢飲水，以減輕胃腸道癥狀；術后第2周予以低脂低糖流質飲食，補充維生素；術后1個月開始予以半流質飲食，然后逐漸向正常飲食過渡，在此期間通過合理調整機體飲食結構，控制熱量攝入，在確保機體營養均衡的同時合理的控制體質量水平。

綜上所述，LSG結合營養管理可通過改善肥胖型T2DM患者糖脂代謝水平及胃腸功能，進而有效控制體質量。