正念認知療法對老年髖部骨折固定術后患者認知功能及疼痛程度的影響

王媛媛

髖部骨折是老年群體常見骨折類型，固定復位術是治療該病的常用療法。但手術創傷會使機體出現保護性生理疼痛，形成傷害性刺激，引起一系列應激反應，形成病理性疼痛，同時非損傷區也會出現繼發性痛覺過敏，增加患者疼痛感受。目前臨床上常使用視頻立體化健康教育聯合氟比洛芬酯超前鎮痛，以減輕患者疼痛感受。但相關研究顯示[1]，氟比洛芬酯超前鎮痛會延長術后蘇醒時間，影響患者認知功能恢復，僅視頻立體化健康教育難以有效促進患者認知功能恢復。正念認知療法是一種對關注和觀察到的一切不做任何判斷、分析和反應的減壓療法，在精神疾病患者中可有效改善患者認知功能[2]，將其與視頻立體化健康教育和氟比洛芬酯超前鎮痛聯合或可促進老年髖部骨折固定術后患者認知功能恢復、縮短蘇醒時間。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年12月于我科就診的125例老年髖部骨折固定術后患者，按照隨機數字表分為對照組62例和觀察組63例。本研究已獲得倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。對照組男29例，女33例；年齡60～75歲，平均年齡(66.27±2.35)歲；BMI 18.32～25.76 kg/m2，平均BMI(21.61±1.03)kg/m2；股骨頸骨折27例，股骨轉子間骨折35例。觀察組男30例，女33例；年齡60～75歲，平均年齡(67.36±2.11)歲；BMI 18.29～25.64 kg/m2，平均BMI(21.72±1.12)kg/m2；股骨頸骨折29例，股骨轉子間骨折34例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 符合老年髖部骨折的診斷標準[3]，并經影像學檢查確診；傷前活動良好，可自行四處走動者；美國麻醉醫師協會分級≤Ⅲ級者。

1.3 排除標準 合并其他影響研究結果的疾病者；長期使用鎮靜藥或服用激素類藥物者；出現嚴重并發癥或依從性差者。

1.4 方法 對照組患者予以視頻立體化健康教育和氟比洛芬酯超前鎮痛。具體方法：①自制標準化視頻，通過實景、醒目文字提醒、通俗易懂的語言和簡單易學的動作易于文化程度較低患者學習；學習3次/周，時間控制在30 min，視頻播放時間控制在10 min，余留20 min向患者答疑。完成后將視頻上傳至科室公屏循環播放。②氟比洛芬酯超前鎮痛，術前30 min 靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg (北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508)。

觀察組增加正念認知療法，具體措施如下：①向患者及家屬講解正念認知療法的目的、方法、方式及注意事項。②實施：正念呼吸訓練，囑患者閉上雙眼，跟隨指導語，去感受自身各個部位當下的感受，完成后指導患者進行腹式呼吸，將注意力集中在腹部起伏上，用意念帶動呼吸。正念肌肉放松，在訓練過程中囑患者專注于當前運動過程中，想象愉悅的生活經歷和自我感受，調節心境，將注意力集中在肌肉放松上，潛心體會自身肌肉松緊程度，增強患者肌肉感覺敏感度。正念五官訓練，指導患者從視覺、聽覺、嗅覺、味覺等感知身邊的事物，并做到不分析、不判斷、不反應的狀態，在訓練過程中，仔細觀察患者思維、情緒等的變化。鞏固訓練：整套訓練完成后，指導者帶領所有患者反復訓練，訓練90 min/次。兩組均干預至術前。

表1 兩組患者不同時間認知功能比較(±s)單位：分

表1 兩組患者不同時間認知功能比較(±s)單位：分

注：與同組術前第1天比較，*P＜0.05，△P＞0.05。

?組別例數術前第1天術后第1天術后第3天FP對照組6226.79±2.8121.69±2.84*24.90±2.75*6.562＜0.001觀察組6326.71±2.8523.81±2.72*26.37±2.67△4.258＜0.001 t 0.1584.2613.032 P 0.875＜0.001＜0.001

1.5 觀察指標 ①認知功能：運用簡明智能狀態量表(MMSE)評估患者認知功能，總分為30分，分值越低患者認知功能障礙越嚴重[4]。②疼痛：采用視覺模擬評分(VAS)評估患者的疼痛程度，總分0～10分，無痛為0分，10分劇痛[5]。③記錄兩組患者術后蘇醒時間、拔管時間及24 h鎮痛藥物用量。

1.6 統計學方法 研究數據通過SPSS 22.0統計學軟件分析，計數資料以率表示，χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，t檢驗，組內采用重復測量的方差分析；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間認知功能比較 干預后，觀察組術后第1天、術后第3天的認知功能高于對照組(P＜0.001)，見表1。

2.2 兩組患者不同時間疼痛程度比較 術后2 h、12 h、24 h 及48 h 的疼痛程度觀察組低于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者相關手術指標及鎮痛藥物用量比較 術后觀察組蘇醒時間短于對照組(P＜0.001)，拔管時間觀察組早于對照組(P＜0.001)，24 h鎮痛藥物用量少于對照組(P＜0.001)，見表3。

表2 兩組患者不同時間疼痛程度比較(±s)單位：分

表2 兩組患者不同時間疼痛程度比較(±s)單位：分

注：與同組術后2 h比較，*P＜0.05。

?組別例數術后2 h術后12 h術后24 h術后48 hFP對照組623.82±1.194.71±1.43*3.89±1.21△2.86±0.89*8.621＜0.001觀察組632.70±1.233.55±0.79*2.57±0.56*1.90±0.63*3.768＜0.001 t 5.1745.6017.8066.951 P＜0.001＜0.001＜0.05＜0.001

表3 兩組患者相關手術指標及鎮痛藥物用量比較(±s)

表3 兩組患者相關手術指標及鎮痛藥物用量比較(±s)

組別例數蘇醒時間/min拔管時間/min24 h鎮痛藥物用量/mL對照組6221.89±4.5045.32±6.4161.90±5.40觀察組6318.44±2.9532.77±5.7449.76±3.53 t 5.06111.52514.852 P＜0.001＜0.001＜0.001?

3 討論

在老年髖部骨折固定復位術中，手術高強度傷害性刺激會使中樞處于高興奮狀態，中樞神經敏化降低痛閾，使疼痛感受明顯。故臨床上常將視頻立體化健康教育聯合氟比洛芬酯實現超前鎮痛，以期覆蓋手術激發階段、術后切口疼痛的整個中樞高興奮狀態階段，達到降低患者疼痛程度的目標。相關研究顯示[6-7]，雖其可在一定程度上降低患者疼痛程度，氟比洛芬酯是一種新型非甾體類鎮痛、鎮靜藥，術后患者易出現認知功能紊亂，影響拔管時間。正念認知療法是一種新型康復訓練療法，可緩解應激反應，提高患者大腦皮層活動，將其應用于老年髖部骨折固定術后患者或可促進認知功能等恢復。正念認知療法是以“注意當下”和“不做評判”為兩大理論要點，是一種以正念認知行為康復訓練手段的新型訓練模式。強調從患者意識領域出發，逐漸延展到呼吸放松訓練、肌肉放松訓練，增強患者自我積極情感體驗，緩解患者應激反應，想象愉悅的生活經歷和自我感受，提高大腦皮層活動，改善患者認知。

認知功能是人腦接受外界信息后，經大腦加工處理轉換成內在的心理活動，獲取知識及應用知識的過程，是外科手術術后評估手術效果的重要指標。本研究中，觀察組術后第1天、術后第3天的認知功能高于對照組，表明正念認知療法應用于老年髖部骨折固定術后患者中可有效改善患者認知功能。正念認知療法能夠有效改善患者額葉皮層等腦區灰質厚度，還可減弱杏仁核活動，增強患者腦反應控制區活動及前額腦區活動信號，提高大腦皮層的興奮性，從而有效改善患者認知功能[8]。

手術高強度傷害性刺激會使中樞處于高興奮狀態，降低痛閾，同時手術創傷使患者下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統和藍斑-交感神經-腎上腺髓質系統興奮增加兒茶酚胺的分泌，導致患者疼痛明顯。在本研究中術后2 h、12 h、24 h及48 h的疼痛程度觀察組低于對照組，說明正念認知療法應用于老年髖部骨折固定術后患者中可有效降低患者疼痛。正念認知療法干預提高想象愉悅的生活經歷和自我感受，調節不良情緒，從而減輕情緒波動刺激機體產生應激反應。降低皮質醇對腎上腺素警覺反應的允許作用，降低阿片肽的合成和釋放；加之氟比洛芬酯可抑制前列腺素合成酶的敏感性，阻斷疼痛的刺激傳遞，發揮靶向鎮痛效應，從而有效提高鎮痛作用[9-10]。本研究中術后觀察組蘇醒時間短于對照組，拔管時間觀察組早于對照組，24 h鎮痛藥物用量少于對照組，表明正念認知療法應用于老年髖部骨折固定術后患者中可有效縮短患者術后蘇醒時間和拔管時間，降低鎮痛藥物用量。正念認知療法可改善患者大腦皮層興奮性，提高患者大腦功能及認知功能，增強鎮痛效果，縮短患者術后蘇醒時間，促進患者恢復，從而縮短患者術后拔管時間，降低術后24 h鎮痛藥物用量。

綜上所述，正念認知療法應用于老年髖部骨折固定術后患者中通過促進患者認知功能恢復，降低患者術后疼痛程度，從而有效縮短蘇醒時間、拔管時間，降低術后24 h鎮痛藥物用量。