城鄉居民大病保險市級統籌的制約因素及優化路徑
——以江蘇省為例

顧 海，許新鵬，武文軒

(南京大學衛生政策與管理研究中心，江蘇 南京 210093)

城鄉居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)，主要是對面臨高額醫療支出的重大疾病患者在基本醫保報銷后給予進一步的補償，起到減緩其經濟壓力，改善其健康人力資本，提高其健康產出的作用。自2012年國家發改委等六部門發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)(以下簡稱“指導意見”)以來，各地積極推進大病保險實施，城鄉大病患者報銷比例得以提高，經濟負擔得到有效緩解[1-3]。但與此同時，大病保險在基金籌資、補償待遇、經辦管理和統籌層次等方面也存在一些問題[4-6]。

醫療保險統籌層次較低，使各地在繳費標準和補償待遇上存在差異，也會影響個體醫保關系在不同地區間的轉移接續，有損流動人口的權益[7，8]。提高醫保統籌層次，不僅有利于提升醫?；鸬目癸L險能力，同時便于患者在不同地區之間就醫轉診，實現醫保更高層次的公平。指導意見中指出，“開展大病保險可以市(地)統籌，也可以探索全省(區、市)統一政策，統一組織實施，提高抗風險能力?！睆哪壳案鞯卮蟛”ｋU的實施情況來看，不同地區在統籌層次方面存在差異，主要包括省級、市級和縣級3種統籌層次[9]。

在逐步提高統籌層次的過程中，應考慮地區經濟實力與現實困難，分險種、分階段逐級提高醫療保險統籌層次[10]。對于大病保險，應綜合地區財政與管理現狀先推進市級統籌，在此基礎上逐步開展省級統籌，充分發揮大數法則，保障大病患者的基本權益。在開展大病保險市級統籌過程中，各地區籌資水平和補償比例具體差異如何？大病保險基金運行情況如何？各地在具體經辦方式上有何差異？基金管理方式有何異同？信息平臺如何建立？本文以江蘇省為例，分析大病保險市級統籌的現狀及其制約因素，并提出相應的對策建議，為完善大病保險市級統籌工作推進提供有益參考。

1 江蘇省大病保險市級統籌現狀

由于社會、經濟和文化等方面的差異，不同地區大病保險推進市級統籌的進程不一。考慮到江蘇省不同地區發展水平上的差異，本文選擇南京市、蘇州市、南通市、揚州市、徐州市5個調研地區，對上述地區的醫保部門進行面上調研，比較分析各地目前大病保險的統籌層次，調研情況詳見表1。

表1 調研地區大病保險市級統籌現狀

通過調研發現，目前江蘇省僅南京市完成了大病保險的市級統籌工作。南京市政府辦公廳于2018年5月發布了《市政府辦公廳關于統一城鎮職工和城鄉居民大病保險的實施意見》(寧政辦發〔2018〕52號)，文件中就保障內容、資金來源和承辦方式進行了統一規定，要求從2019年1月1日起實施全市統一的城鄉居民大病保險。其他地區在不同方面仍未實現統一。

為了分析不同調研地區推行大病保險市級統籌時面臨的制約因素，本文主要從籌資、補償、基金管理、平臺建設和招標管理幾個方面比較各地區之間存在的差異，進而提出相應的對策建議。

1.1 籌資與補償情況

南京、徐州和揚州三地各統籌區大病保險在籌資和補償比例上是一致的，見表2。

表2 南京、徐州和揚州三地大病保險籌資與報銷比例*

蘇州目前主要有7個統籌區，分別為蘇州市本級(含姑蘇區、高新區、相城區、吳中區)、吳江區、常熟市、張家港市、太倉市、昆山市、工業園區。各統籌區籌資標準和補償起付線存在差異(蘇州工業園區主要借鑒新加坡模式，建立自我儲蓄的公積金制度，與其他統籌區存在較大差異，不存在可比性)。其中，市本級、吳江區和張家港市的大病保險人均籌資為110元，常熟市、昆山市和太倉市的人均籌資額分別為90元、70元和50元。此外，從起付線來看，常熟市的大病保險起付線最高，為18,000元。市本級、吳江區和張家港市的起付線均為6000元，昆山市和太倉市的起付線分別為5000和3000元(太倉市大病保險分為門診和住院，門診起付線為3000元，住院起付線為12,000元)。可以看出，市本級、吳江區和張家港市的籌資標準、起付線及各分段補償比例一致，而其他各統籌區在上述方面均仍存在差異。

南通市目前有7個統籌區，包括南通市本級(僅含崇川區與港閘區)、通州區、海門市、啟東市、如東縣、如皋縣、海安市。南通市各統籌區籌資水平統一為90元，其中個人繳費20元，其他費用由財政進行補貼。各統籌區在起付線方面存在差異，市本級與海安市大病保險起付線為10,000元，而其他統籌區的起付線為15,000元，分段報銷比例采用統一標準。

1.2 基金管理

目前除南京外，上述其他4個地區均未實現大病保險基金市級層面的統收統支，對于籌資和報銷比例一致的揚州和徐州而言，目前基金仍在各統籌區。蘇州和南通各統籌區籌資和報銷均存在差異，基金仍由各統籌區自行管理。

1.3 信息平臺

南京在未開展市級統籌前，6個統籌區分別建設和管理各自的信息系統，統籌過程中，市級層面建設新的信息平臺，統一運行和管理。南通市政府于2014年發布了《市政府關于切實做好城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的意見》，明確提出逐步整合各地分散的信息系統，建立統一的數據庫，以提高醫保經辦服務的便利性。徐州市于2018年1月1日起統籌城鄉居民基本醫保，與此同時也對大病保險進行整合并實行市級統籌，由全市統一組織實施大病保險，其醫保信息平臺由人社部門統一建設。揚州市在對信息系統進行統一時采取的是復制的方法，即將市本級信息系統復制到其他地區。到目前為止，仍有3個地區(寶應、高郵、儀征)因牽頭部門不同，導致數據庫仍存在差異。蘇州市因各統籌區差異較大，信息系統建設短期內難以統一，目前仍然是屬地化建設和管理。

1.4 招標管理

指導意見中明確提出，“采取向商業保險公司購買大病保險的方式”，通過社商合作的經辦模式，可以充分發揮商保公司經辦管理的專業優勢，進而提高大病保險的運行效率與服務質量，切實減輕大病患者的醫療經濟負擔。但是從目前經辦的效果來看，商保公司經辦效果并不好，其專業性未能得到充分發揮[11，12]。從調研地的情況來看，南京、徐州、揚州三地均有兩家及以上商保公司參與經辦大病保險，由市級層面進行招標和管理工作，不同商保公司主要負責不同行政區域的經辦工作。對于蘇州和南通而言，一方面，各統籌區在籌資及報銷比例方面存在差異，且基金獨自管理；另一方面，不同地區大病保險的開展時間不一致，招標商保公司的時間亦存在差異。

2 大病保險市級統籌的制約因素

綜合各調研地區在推進市級統籌過程中遇到的問題，制約大病保險市級統籌的主要因素可歸納為以下4個方面。

2.1 各統籌區籌資與補償差距大，難以統一

籌資水平和報銷比例的統一是大病保險市級統籌的基礎，在市級統籌過程中會牽涉多方主體利益。無論是已經完成市級統籌的南京市，還是正在積極推進市級統籌的其他城市，在各統籌區籌資與報銷比例存在較大差異的情況下，如何制定合理標準對其進行統一是難點之一?；I資水平一般與地區經濟水平掛鉤，不同統籌區因經濟水平存在差異，參保者籌資和財政補貼也不一致。市級統籌之后，對于經濟水平相對落后的地區，其自付部分若提高過多，會影響參保人利益；若全靠財政補貼，則會給市財政和原縣(市)財政帶來壓力。此外，若按照補償待遇“就高不就低”的原則，提高原報銷比例較低的統籌區的補償待遇，會給大病保險基金帶來較大風險；但若向下調整報銷比例，則會損害部分大病患者的利益，同時不利于社會穩定。

2.2 基金監管存在困難

市級統籌后，由于市級層面與各地區定點醫療機構距離較遠，可能面臨監管成本上升和監管不足的問題。另外，市級統籌后，原統籌區醫保部門的醫?；鸹I資責任會弱化，籌資動機會有所下降，同時對醫療服務市場的監管動機也會有所影響，導致醫療資源浪費和濫用的情況發生。

2.3 建立市級統一的信息平臺，在標準和建設周期方面均存在一定難度

一方面，各地醫保信息化建設開展時間各異，信息平臺均由各地獨自開發和運行。另一方面，信息平臺建設不僅需要多部門的協調溝通，而且，建立信息平臺前，需要由市級層面相關部門進行申請，經市級財政部門批準后發布招標公告，經過評審后最終確定中標單位，中標單位根據需求逐步建設和完善醫保信息系統，整個過程所需周期較長。

2.4 招標管理難以統一

同一市內各地區因經濟及政策差異，開展大病保險的時間不一致，因而各地商保公司招標時間也并不同步，且招標公司存在差異。從調研情況來看，各地與商保公司一般簽訂合同期限為三年。在此情況下如何對其進行協調管理也是需要解決的問題之一。

3 推進大病保險市級統籌的對策建議

3.1 政策比對與協調統一

在進行大病保險市級統籌前，需要對所在市各統籌區大病保險的政策文件和實施細則進行詳細對比，找出不同統籌區在籌資、報銷比例、補償范圍等方面存在的差異，綜合各統籌區的經濟發展水平和參保者利益，設定各方面統一標準，并由專業人員對基金風險進行評估測算，在防止基金出險的情況下最大程度保障大病患者的權益。

3.2 加強宣傳與維穩工作

在大病保險市級統籌過程中，籌資和報銷比例的變動會直接影響參保居民的利益和感受。在總體待遇不降低的情況下需要平衡不同地區參保者之間的利益，并加強新聞宣傳與信訪維穩工作，減少可能出現的隱患和矛盾，穩定有序地開展大病保險市級統籌工作。

3.3 強化落實地方責任

為防止大病保險市級統籌后地區監管責任落實不到位的情況，建議市級層面與地區層面實現垂直管理，建立責任分擔機制。一方面，強化原有統籌區醫保部門對醫療機構的監管責任，引導患者合理就醫，防止誘導需求和過度需求等事后道德風險的產生，減少醫療資源的浪費與濫用現象；另一方面，垂直管理可以在一定程度上降低醫保部門的管理成本，提高經辦效率。

3.4 貫徹信息平臺建設標準

如前所述，信息平臺的建設需要耗費較多資源，同時所需周期較長。因此，在建立市級層面的信息平臺時，需要做好統籌規劃，確保大病保險信息平臺建設有效可行。2019年3月，國家醫保局下發《關于開展醫療保障信息化建設試點工作的通知》，確定江蘇等16個省作為醫保信息化建設的試點地區。2019年6月，國家醫保局發布《醫療保障標準化工作指導意見》，明確提出在試點地區率先貫徹醫療保障標準。在此基礎上，各地應積極貫徹落實國家醫療保障信息化建設標準，平穩有序地推進醫保信息化建設與大病保險市級統籌，進而提升醫保經辦服務質量。