新疆某省級三甲公立醫院次均住院費用結構變化分析
——基于灰色關聯度和結構變動度

武 雨，陸 晨，雷 韋，路 陽

(新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊 830001)

“控費用、調結構”、疏通百姓看病渠道、解決看病貴的難題是深化醫藥衛生體制改革的重要任務之一。2017年新疆維吾爾自治區在深化醫藥衛生體制改革重點工作任務中指出：“全疆公立醫院醫療費用平均增長幅度控制在10%以下”[1]。公立醫院應圍繞破除以藥補醫、創新體制機制、調動醫務人員積極性為重點，探索現代醫院管理制度，突出社會公益性、運營效率和醫療控費并重，保障可持續的公立醫院運行機制。結構變動度(Degree of Structure Variation，DSV)最初在經濟學領域應用于分析產業結構問題的變動程度表征變量，近年來逐漸引入到醫療領域分析醫療收入及費用等問題[2]。灰色關聯分析(Grey Correlation Ana1ysis)是將影響醫療費用變化的客觀和主觀因素，通過數列指標和參考列指標二者變化的影響來分析因素間已知、部分未知的灰色特性的關聯程度，進而綜合評價和影響因素分析[3]。將灰色關聯分析和結構變動方法相結合用于對醫院費用的結構變化研究和趨勢預測，可厘清內部影響因素關聯程度進行精細化科學管控。本文對新疆某省級三甲綜合醫院2014-2018年患者次均住院費用的增長及其構成情況進行分析，旨在探究住院費用結構變化發展趨勢及內在規律，為新疆公立醫院制定合理控費措施提供數據支撐和參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于新疆某省級公立性三甲醫院HIS信息系統，整理2014-2018年度住院患者次均住院費用數據，包括費用明細項目即藥品費、檢查費、治療費等8項。

1.2 分析方法

1.2.1 灰色關聯分析[4]

1.2.2 結構變動度[5]

2014-2018年i項費用占總費用構成比在每一自然年度內期末與期初的差值的絕對值之和即：DSV=∑|Xi1-Xi0|(i=1，2，…，5)，DSV>0，變動方向為正，數值(0%～100%)越大，表明結構變動度越大，反之則相反。結構變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%，表示第i項費用的變化對整體費用結構變動影響的大小。

2 結果與分析

2.1 次均費用構成

2014-2018年新疆某省級三甲公立醫院住院次均費用保持了年均增長9.38%的勢頭，2015-2016年漲幅最大達到15.49%，2017-2018年漲幅最小為4.14%。2014-2018住院次均費用構成比依次是藥品費、材料費、化驗費和檢查費，合計達81.56%。藥品費和檢查費構成比逐年下降，治療費、護理費、手術費構成比在2017年后止降回升，化驗費和材料費構成比波動上升，見表1。

表1 2014-2018年新疆某三甲醫院次均住院費用費用構成 單位：%

2.2 灰色關聯分析

2014-2018年新疆某省級三甲醫院影響次均住院費用的因素中，藥品費的關聯系數最大，其次為材料費、化驗費、檢查費，關聯系數較小的因素依次為治療費、手術費、護理費以及其他費用，見表2。

表2 2014-2018年新疆某三甲醫院均次住院費用關聯系數、灰色關聯度和排序

2.3 次均住院費用結構變動分析

如表3所示，將2014-2018年住院費用數據分為4個時段，則次均住院費用結構變動度方向為：藥品費、檢查費全時段均為負向大幅度變動；治療費、護理費、手術費在2014-2016年呈負向變動，2016-2018年轉為正向變動；化驗費和材料費基本呈正向變動。

2014-2018年，住院次均費用總結構變動度為27.11%，其中2017-2018年的費用結構變動較其他區間劇烈，為11.03%；2015-2016年變動幅度最小，為2.81%。在具體費用項目中，藥品費的結構變動值絕對值最大且與其他費用變動值絕對值差距巨大，說明其對該院次均住院費用變動影響最大。

表3 2014-2018年新疆某三甲醫院住院費用結構變動值及變動度 單位：%

2.4 各項目對住院費用結構變動的貢獻率

各個時段中，影響住院費用結構變動貢獻的項目與影響關聯度突出的項目不盡相同。如表4所示，藥品費在4個年度區間結構變動度貢獻率超過30%，是貢獻率最大的項目。反映醫護人員智力和勞動價值的治療費在2016-2018年的兩個時段貢獻率排第二，手術費貢獻率排第三；而材料費、化驗費、檢查費等物力費用在2014-2015年貢獻率值較大，但在2016年后降低。2014-2015年，除材料費排第3外，化驗費和檢查費排名靠后依次為第6位和第7位。藥品費、治療費、手術費、護理費的累計貢獻率為75.13%。具體見表4。

表4 2014-2018年新疆某三甲醫院住院費用的結構變動貢獻率 單位：%

3 討論及建議

3.1 設計有效的整體性控費指標，優化住院控費結構

本研究結果顯示，藥品費是影響次均住院費用變動最大、關聯度最高的因素。2014-2018年藥品費結構變動度連續負向變動，占次均費用構成比明顯下降，是住院費用得到有效控制的最重要關聯因素。材料費、化驗費、檢查費用等非智力費用構成比較大，依然是影響次均住院費用的主要關聯因素。反映醫護人員知識、技術性勞務的治療費、手術費和護理費用結構變動度持續正向變動，對次均住院費用結構變動度貢獻率排名靠前，說明次均住院費用結構趨向合理化，但是醫院控費改革依然需要進行結構性調整。檢查費構成比雖然持續降低，但降低幅度較小，材料費和化驗費用構成比波動變化，反映了醫院逐利機制尚未破除，“材料、化驗、檢查”補醫現象依然突出。反映醫護人員核心價值的治療費、手術費和護理費對次均住院費用變動程度未明顯提升。

3.2 藥品零加成政策對控費效果明顯

從灰色關聯分析和結構變動情況來看，藥品費始終是影響次均住院費用變動的最重要的關聯性因素。這與本團隊之前的研究[5]一致。在2014-2018年藥品費結構變動值以負向變動為趨勢，占次均住院費用構成比亦逐年下降，但因其往年基數較大，對住院費用負向變動的貢獻率較大，是降低次均住院費用的首要因素。截至2017年，藥品費構成比占31.93%，基本達到國家規定的到2017年公立醫院藥占比總體降到30%左右的目標[1]，在2018年藥品費構成比降至26.44%，已低于國家要求水平。

3.3 材料費、化驗費和檢查費等是導致費用增長的主要項目

從構成比和關聯度來看，材料費、化驗費和檢查費等非智力性費用在均次住院費用中構成比接近5成，是僅次于藥品費影響均次住院費用增長的主要關聯因素。三者結構變動值變化幅度并不明顯，對均次住院費用的降低起到阻礙作用。決策部門應當采取措施，精確計算物力醫療費用成本，動態調整定價較高的大型設備檢查、材料和化驗項目的費用，醫院應鼓勵醫護人員合理使用藥品、耗材、大型醫用設備，降低醫療費用。

3.4 提升智力性價值費用，調動醫護人員積極性

在2014-2018年治療費、手術費和護理費等反映醫護人員知識和勞動價值的項目雖然在結構變動度數值中有所增加，結構變動度的貢獻率相對較高，體現了醫院住院費用結構趨向智力價值和服務價值發展。但不容忽視的是次均住院費用構成比較低，不能體現出醫護人員付出的知識和勞動價值。政府主管部門應細化醫護人員知識、勞動、服務和風險，提高體現醫務人員服務項目的收費標準，充分調動醫務人員的積極性，為患者提供優質的醫療服務。