2014-2018年云南省基層醫療衛生機構經濟運行現狀分析

嚴 莉，沈硯亭，劉 林，龍 鯨，彭 琰

(1.云南省健康發展研究中心，云南 昆明 650118；2.云南省衛生健康委員會財務處，云南 昆明 650200)

基層醫療衛生機構是我國醫療衛生服務體系的重要組成部分，在基本醫療衛生服務和基本公共衛生服務中發揮重要作用。文章擬通過對云南省基層醫療衛生機構2014-2018年的經濟運行狀況進行分析，了解云南省基層醫療衛生機構經濟運行現狀，以提高云南省基層醫療衛生機構的運行效益，促進云南省基層醫療衛生機構的發展，完善云南省“基層首診”的分級診療體系，建立合理有序的就醫秩序，提高人民群眾的健康水平。

1 資料和方法

數據來源于2014-2018年云南省衛生財務年報等資料，指標主要選取收入、支出、財政補助收入、醫療收入、門診和住院收入結構、門急診人次數和出院人數等經濟運行指標，采用定量、定性相結合的方法，通過Excel、Tableau等軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 云南省基層醫療衛生機構收支概況

2014-2018年，云南省基層醫療衛生機構收入和支出均逐年增加，2018年總收入130.98億元，較2014年增加了55.74億元，增加了74.08%；總支出127.82億元，較2014年增加了57.83億元，增加了82.64%；收支結余總體呈減少趨勢，2017年開始收支結余減少，2018年減少幅度進一步擴大，較2017年減少了2.08億元，減少了20.33%，詳見圖1。

2.2 云南省基層醫療衛生機構收入結構

2014-2018年，云南省基層醫療衛生機構收入變化較明顯，財政補助收入占比逐年增加，從2014年的42.82%增加到2018年的54.25%，增加了11.43%；而醫療收入占比在逐年下降，從2014年的52.37%下降到2018年的43.19%，降低了9.18%；上級補助收入和其他收入占比則成減少趨勢，詳見表1。

表1 2014-2018年云南省基層醫療衛生機構

2.2.1 財政補助收入

2014-2018年，云南省基層醫療衛生機構財政補助收入不斷增加，2018年較2014年增加了38.83億元，增長了1.2倍。其中，基本支出增長較快，增長了129.35%，項目支出增長了69.23%。基本支出中的人員經費占比最多，5年增長了153.72%，其次是基本公共衛生服務。而項目支出中，主要是公共衛生服務，5年增長了89.50%，基建項目和設備購置項目在財政補助收入中占比非常小，且逐年減少，2018年較2014年分別減少了22.99%、20.83%，詳見表 2。

2.2.2 醫療收入

(1)醫療服務情況

2018年云南省基層醫療衛生機構門急診人次為5,691.98 萬人次，出院人數為152.75 萬人，分別較2014年增加1,391.86萬人次和4.86萬人，年均增速分別為7.26%和2.27%，其中門急診人次較出院人數增加快速，詳見表3。

(2)醫療收入結構

2014-2018年，云南省基層醫療衛生機構醫療收入逐年增加，從2014年的39.41億元增加到2018年的56.5億元，增加了17.16億元。其中，門診收入從2014年的22.95 億元增加到2018年的35.09 億元，增加了12.14億元，門診收入占醫療收入比例總體呈緩慢增加趨勢，從2014年的58.24%增加到

2018年的62.04%；住院收入從16.46 億元增加到21.47 億元，增加了5.02 億元，但住院收入占醫療收入比例總體在降低，從2014年的41.77%降低到2018年的37.96%，詳見表4。

2014-2018年，基層醫療衛生機構門診收入主要以藥品收入為主，但藥品收入占比呈逐年降低趨勢，從2014年的51.49%下降到2018年的49.29%。其次是其他醫務性收入，占比總體呈增加趨勢，從2014年的29.15%增加到2018年的31.25%，檢查化驗收入變化總體變化不大，衛生材料收入占比最少，在5%以下，詳見表5。

表5 2014-2018年基層醫療衛生機構門診收入結構 單位：%

2014-2018年，基層醫療衛生機構住院收入中，藥品收入占比在逐年減少，從2014年的42.45%下降到2018年的33.58%；其次是其他醫務性收入，占比呈輕微增加趨勢，從2014年的36.54%增加到2018年的37.35%；檢查化驗收入總體也呈增加趨勢，從2014年的18.25%增加到2018年的26.54%，衛生材料收入占比最小，不到3%，見表6。

表6 2014-2018年基層醫療衛生機構住院收入結構 單位：%

2.3 云南省基層醫療衛生機構支出結構

2014-2018年，云南省基層醫療衛生機構支出主要是醫療支出，占比有所波動，但總體比較穩定，占總支出83%左右；其次是公共衛生支出，占總支出比例輕微增加，從2014年的13.32%增加到2018年的14.34%；其他支出占比總體呈增加趨勢，從2014年的7.94%增加到2018年的9.16%；財政基建設備補助支出占比最少，且呈下降趨勢，下降幅度較大，從2014年的2.52%下降到2018年的0.83%，詳見表7。

表7 2014-2018年基層醫療衛生機構支出構成 單位：%

3 討論

3.1 云南省不斷加強基層醫療衛生機構發展，財政投入不斷加大

云南省基層醫療衛生機構財政補助收入不斷增加，5年來財政投入增加了一倍多。2015年基層醫療衛生機構收入中，財政補助收入占比超過醫療收入占比，成為基層醫療衛生機構主要收入來源。2018年財政補助收入占比達54.25%，其中，財政補助收入一半以上用于人員經費補助，且人員經費補助占比逐年增加，從2014年的55.01%增加到2018年的63.27%。這跟近年來政府不斷加大對基層醫療衛生機構財政投入力度，實施一系列政策措施提高基層醫療衛生機構人員薪酬待遇，“拴心留人”、不斷加強基層醫療衛生機構人才隊伍建設，提升基層服務能力政策有關。2009年開始實施基本公共衛生服務項目以來，政府不斷落實公共衛生服務責任，提高基本公共衛生服務均等化水平，增進人民群眾健康福祉[1]，5年來政府基本公共衛生服務投入不斷增加，幾乎翻了一番。基建項目和設備購置項目在財政補助收入占比5年來一直非常小，且在逐年減少，分別從2014年的0.74%和2.69%下降到2018年的0.27%和0.83%，這可能是因為“十二五”期間實施了鄉鎮衛生院標準化項目建設，基層醫療衛生機構硬件設施水平已得到明顯提升，因此“十三五”對鄉鎮衛生院的財政投入重點進行了調整，從而減少了基建設備的補助支出。

3.2 云南省基層醫療衛生機構收支結余減少

2014-2018年，云南省基層醫療衛生機構總收入從75.24億元不斷增加到130.98億元，總支出從69.98億元快速增加到127.82億元，總支出的增幅超過了總收入，收支結余率從11.68%減少到6.22%。

收支結余率減少，一方面，可能受財政補助收入、國家藥品價格政策等因素影響[2]。云南省基層醫療衛生機構2014-2018年的收入結構中，財政補助收入占比不斷加大，而醫療收入占比不斷下降。隨著基本藥物制度的實施和鞏固完善，基層醫療衛生機構的藥品收入占比不斷下降，但醫務性收入的增加有限，導致醫療收入明顯下降。加之，醫療支出增長較快，導致收支結余率減少。

另一方面，可能受服務水平和運行機制等的影響，云南省基層醫療衛生機構的醫療收入主要是門診收入。云南省基層醫療衛生機構的門診收入占總收入的比例從2014年的58.24%增加到2018年的62.04%，其中醫務性的收入占比在2018年時為31.25%，對比四川省2018年基層醫療衛生機構醫療收入占總收入的60.23%，門診收入和住院收入占比分別為44.77%和55.23%[3]，提示云南省基層醫療衛生機構醫療服務能力較弱。近年來，隨著基本公共衛生服務的開展，公共衛生在基層醫療衛生機構不斷受到重視，在基層醫療衛生人才緊缺的情況下，醫療衛生人員忙于公共衛生服務，疲于應對基層醫療服務。加上群眾傳統就醫習慣的影響，認為基層醫療衛生機構服務水平低，對基層醫療衛生機構不信任，會優先選擇到公立醫院就醫，基層醫療衛生機構基本醫療服務一定程度上被弱化[4，5]。

收支結余減少將會給基層醫療衛生機構的運行帶來一定的經濟壓力，不利于基層醫療衛生機構的可持續發展。為深化基層醫療衛生機構績效分配改革，完善基層醫療衛生機構績效分配機制和激勵機制，2015年云南省衛生計生委與省財政廳、省人力資源和社會保障廳聯合制定印發了《關于進一步完善基層醫療衛生機構績效分配機制的意見》，提出基層醫療衛生機構在收支結余中可以提取獎勵基金和職工福利基金，收支結余減少將給該意見實施帶來一定影響。

3.3 醫療收入結構有待進一步優化

隨著基本藥物制度和藥品零差率銷售等衛生政策的實施，基層醫療衛生機構門診和住院收入中藥品收入占比不斷降低，體現醫務人員勞務價值的其他醫務性收入占比有一定程度提高，門診住院收入結構中分別從2014年的29.15%、36.54%提高到2018年的31.25%、37.35，醫療收入結構向更加合理發展。但值得注意的是，檢查化驗收入占比在增加，尤其是住院收入中檢查化驗收入從2014年的18.25%增加到2018年的26.54%，增幅較大，提示醫療服務價格調整有待進一步加強。同時，要預防通過增加檢查化驗收入等措施彌補取消藥品加成減少收入的現象發生。

因此，一方面，在加大政府投入的同時，應根據各地經濟發展水平，加大醫療服務價格調整力度，進一步調整醫保報銷項目等醫保政策，建立藥品價格政策調整的科學合理補償機制，優化醫療收入結構，提高體現醫務人員技術價值的醫療服務收入[6]，一定程度上減輕財政負擔，也能更好地調動基層衛生技術人員的積極性。另一方面，通過加強基層醫療衛生機構人才隊伍建設，積極構建緊密型縣域醫療衛生共同體，健全分級診療制度，促進患者和醫療資源下沉[7]，落實上級醫院對基層醫療衛生機構的業務指導和培訓，積極推進互聯網+醫療的應用和推廣等一系列措施提高基層醫療衛生機構的醫療服務能力和技術水平，增加群眾對基層醫療服務的信任度，積極引導群眾到基層醫療衛生機構就醫[8]，發揮基層醫療衛生機構的基本醫療服務職能，增加基層醫療衛生機構醫療收入，優化收支結構，完善基層醫療衛生機構運行機制，提高云南省基層醫療衛生機構自身發展能力，促進基層醫療衛生機構可持續發展，不斷提高人民健康水平。