基于DRG三級綜合醫院住院績效評價研究

李秀梅，胡海源，劉 理，姚奕婷，鄒俐愛

(1.南方醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫科大學順德醫院，廣東 佛山 528000；3.南方醫科大學繼續教育學院，廣東 廣州 510515；4.南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515；5.南方醫科大學衛生與健康管理研究所，廣東 廣州 510515)

疾病診斷相關分組(Diagnosis related groups，DRG)是指將住院病例進行分類，在某一方面具有相同特征的病例歸為一組的病例組合方法。根據患者的出院病歷，以臨床特征相似為優先、資源消耗相似性為輔的原則，在臨床診斷的基礎上考慮患者的年齡、住院天數、臨床診斷、合并癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者歸入到同一診斷組中，再對各個不同的診斷組予以編碼和相應的償還費用標準[1，2]。基于DRG的醫院績效評價是提升醫院管理水平的有效手段之一。推行DRG可以促使醫院提高運行效率、降低住院成本、縮短住院天數，促使醫院走向“重醫療質量、患者安全和控制成本”以及促進醫療機構轉換補償機制的正確道路[3]。同時，DRG指標體系使醫療機構的住院產出變得具有可比性，在對不同醫院進行績效評價時也具有良好效果。佛山市是全國首批DRG付費試點城市之一，2018年1月1日，根據《關于試行基本醫療保險住院醫療費用按病組分值付費的通知》(佛人社〔2017〕268號)，全市104家開展住院業務的醫療機構開始實行按病組分值付費制度。本文以佛山市三級綜合公立醫院為研究對象，通過醫療數據的量化，運用廣東省DRG評價指標體系及綜合評價法多維度評價醫院績效，為構建醫院績效管理體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于廣東省衛生健康委政務服務中心信息平臺收集的2018年廣東省DRG住院醫療服務數據庫。考慮到同級醫院具有較強可比性、收治病源較優、DRG組數覆蓋率高、病案首頁上報信息合格及學科建設全面等因素，故選取佛山市7家三級綜合公立醫院為研究對象。

1.2 研究方法

研究采用廣東省DRG評價指標體系，包含DRG能力指數、服務效率、醫療安全3個維度。其中DRG能力指數包含DRG指數、總權重、CMI值、學科建設、異地住院人次；服務效率包含費用消耗指數和時間消耗指數；醫療安全包含低風險組死亡率，共計3個維度8項指標，見表1。

運用廣東省DRG評價指標體系，對佛山市7家三級綜合公立醫院住院醫療服務進行多維度的績效衡量，包括DRG能力指數、服務效率及醫療安全，最后運用TOPSIS法評判7家醫院住院績效的優劣序位。

表1 廣東省DRG評價指標體系

2 結果

2.1 基本情況

2018年佛山三級綜合醫院共有出院病例383,209份，共確定DRG分組860組，覆蓋全市1.2萬余個病種，入組識別率達到100%。按照廣東省DRG評價指標體系，建立樣本醫院的住院績效綜合表，見表2。

表2 7家三級綜合醫院DRG住院績效表

2.2 DRG能力指數分析

從診療范圍來看，7家醫院DRG組數平均為687組，其中A醫院組數最多為757組，G醫院組數最少為635組；從住院服務總產出來看，總權重最高的為A醫院14.51萬，最低的為G醫院3.05萬，且A醫院總權重遠高于其他醫院。總體上，同一地區7家醫院在DRG組數覆蓋范圍和住院服務總產出存在較大的差距，尤其是A醫院收治病例范圍較廣，住院服務總產出較高，見圖1。

從技術難度來看，A醫院的CMI值最高為1.41，F、G醫院均在1.0以下，為地區相對低值；從學科建設來看，囊擴學科范圍最廣的是A醫院6.39，B、E、D醫院水平相當，學科范圍最少的醫院為G醫院。相對來看，A醫院在學科治愈疾病技術難度和學科范圍上具有較強優勢，為地區龍頭醫院，F、G醫院相對落后，見圖2。

從異地住院人次來看，A醫院對異地病患具有較強的吸引，年異地住院人次最高為0.67萬，且遠高于其他醫院；B、D、F吸引異地就醫的能力相當，E、G醫院對較弱。

圖1 7家三級綜合醫院DRG組數和總權重分布圖

圖2 7家三級綜合醫院CMI值和學科建設分布圖

2.3 服務效率

時間消耗指數大于1則表示高于全省平均水平，住院時間較長；費用消耗指數大于1則表示高于全省平均水平，醫療費用較高。結果顯示，7家三級醫院在費用消耗指數和時間消耗指數上略高于全省平均水平，分別為1.023和1.041，半數醫院時間消耗指數過高。其中，B、C醫院在治療同類疾病上住院時間更長，費用消耗更高；A、D、E、G醫院在治療同類疾病所花費的時間略低于其他醫院，但費用較高，見圖3。

圖3 7家三級綜合醫院時間消耗指數和費用消耗指數分布圖

2.4 醫療安全

低風險組的死亡病例與臨床診療過程的失誤密切相關，值越高表示臨床或醫療管理過程存在問題的可能性越大。7家醫院中僅C、D、F醫院無低風險死亡病例，G醫院死亡率最高為0.14‰，其次是B醫院0.10‰，A醫院0.08‰，E醫院0.04‰。此4家醫院應提高醫療規范性，注重醫療質量與管理過程，避免低風險組死亡。

2.5 DRG住院績效綜合評價結果

運用TOPSIS法對7家三級綜合醫院住院績效進行綜合評價。為保持各項評價指標同為正向趨勢，對費用消耗指數和時間消耗指數按倒數法進行同趨勢化，對低風險組死亡率按差值法(1-X)進行同趨勢化。計算各醫院住院服務績效指標的D+值和D-值，表示各醫院績效與最優綜合績效或最低綜合績效的距離，最終計算C值，表示各醫院績效與最優綜合績效的接近程度，C值越大越接近最優綜合績效。根據結果顯示，C值排在前三位的是A、C、D醫院，排在后四位的是E、F、B、G醫院，見表3。

表3 7家三級綜合醫院DRG住院績效綜合評價表

3 討論

3.1 地區住院服務水平有待提高

DRG評價指標體系用于同一地區的不同醫療機構之間的住院服務績效比較，可看出此地區的醫療服務水平與差距，有利于提升地區的整體醫療水平。根據結果可以看出，佛山市規模相近的綜合醫院在醫療服務能力水平各有差異，總體水平較不均衡。A醫院在住院服務總產出、技術難度、學科發展等處于領先狀態，而G醫院處于較為落后地位；F醫院在醫療服務能力方面處于中間地位，但對于住院天數和費用具有較好的把控能力；C醫院在醫療服務能力上僅次與A醫院，但在治愈同一疾病所消耗的費用、住院天數高于同地區醫院。全面推行DRG付費與績效管理，要求醫院在提升醫療服務水平時，要更加注重醫院的精細化管理，控制好藥占比、耗材占比，壓縮住院天數與住院成本。因此，醫療機構仍有較大的發展空間。

3.2 科學合理使用DRG績效評價

由于醫療行業本身具有復雜性、多樣性以及診療水平的差異，使得醫療系統各家醫院的住院績效也難以相互比較。而使用DRG就必須使用相同的工具與相同的標準[5]，不僅要考慮到患者的基本情況、疾病程度、治愈的技術難度，同時也兼顧了醫療資源的使用強度、使用需要，以及醫療技術的學科發展和更新換代，將多樣性的醫療衛生服務產出轉變為一種相對可衡量服務效率的模式，體現出DRG指標體系可用于醫院績效評價的科學性、合理性、全面性[2，6]。將DRG評價體系運用于不同醫療機構之間的比較，有助于推動醫院醫療管理過程的精細化以及學科的發展與技術提升[7]，尤其是在比較治愈同一疾病的住院天數和費用消耗更有利于提升醫院的質量管理和成本把控，同時也為衛生管理部門進行規劃與管理提供參考。

3.3 DRG績效評價可用于不同層面比較

DRG績效評價不僅可運用到同一地區的不同醫療機構之間的比較，也可運用到不同醫院同一學科的比較。由于佛山市統一實行DRG付費，使得地域因素、物價水平、病種范圍的影響因素得以降低，不同醫院同一學科的DRG績效存在了可比性，有助于學科建設的發展和服務能力的提升，對學科的優勢和劣勢病種提高干預和管理水平[8]。同時，DRG績效評價也可運用于同一科室的不同主診醫生之間的比較，有利于學科的精細化管理，同時便于科室管理，使管理目標逐層級地落實，確保其更加充分地發揮作用[9，10]。

3.4 對于DRG評價指標體系的改進建議

基于DRG的醫院績效評價在一定程度上可以減少過度醫療并降低醫院成本。目前DRG評價指標體系仍較為簡單，并且評估的主要對象是醫療機構，而不是某一病組。建議后續的研究中，應將績效評估的對象更聚焦于某一類疾病，基于疾病的結構特點，在醫療質量、成本與費用控制及患者滿意度等多方面改進目前的評價體系，以指導醫院改進管理，提高醫院運行效率和服務質量。