8spheres微球顆粒在咯血伴支氣管動脈-肺循環分流介入治療的療效分析

鄒博，阮天羽，廖立，韋柳伊，王璇

【摘要】目的：探討應用新型聚乙烯微球顆粒（8spheres）經支氣管動脈栓塞治療咯血合并支氣管動脈與肺循環分流（BPS）的臨床療效。方法：對 60例內科止血無效咯血患者進行支氣管動脈栓塞治療，其中將應用8spheres微球栓塞30例患者作為觀察組，PVA顆粒栓塞30例患者作為對照組，觀察3日內止血效果，并繼續隨訪1個月、3個月、6個月來評估遠期療效。結果：30例觀察組患者成功實施有效栓塞，術后即刻停止咯血，有效率100%;29例對照組患者成功實施有效栓塞，術后即刻停止咯血，有效率96.7%。定期隨訪試驗組遠期療效優于觀察組（P<0.05）;1例患者栓塞后出現吞咽部疼痛，1例患者栓塞后出現背部脹痛。術后平均住院時間為3.5天。結論：新型聚乙烯微球顆粒（8spheres）在治療咯血合并支氣管動脈-肺循環分流（BPS）時可顯著降低遠期復發率，且無嚴重不良反應。

【關鍵詞】介入治療;咯血;8Spheres空白栓塞微球;血管內栓塞

【中圖分類號】R563? 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.

支氣管動脈栓塞術（BAE）是一種針對咯血的微創治療手段，是目前醫學界治療常用方法之一，是Remy等學者于1974年首次報道該治療手段。我院已成功開展BAE多年，對于咯血患者有著良好的治療經驗，隨著栓塞材料的不斷更新，對于咯血患者的愈后也起了很大的作用。我院大咯血病種主要以肺結核及支氣管擴張為主，咯血量均較大，保守治療效果欠佳[1]，且易復發，肺外科切除的風險高，術后恢復時間長，均不適合對于大咯血患者的首選治療方案[2]。現支氣管動脈栓塞術已經成為一種技術成熟的微創治療方法，在我院已成為咯血的首選療法。據文獻報道指出BAE 的療效和安全性以達成普遍共識[3]，具有適應證廣、創傷小、并發癥發生率較低[4]，其即刻有效止血率超過90%。我院自2018年以來使用8spheres作為永久性栓塞劑行BAE治療咯血合并BPS分流患者，療效顯著，本文對手術操作和栓塞材料的療效進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

2018年1月至2019年1月在我院積極接受治療的咯血患者60例，其中男51例，女9例，年齡14～75歲，平均52±13.4歲。所有患者術前均需結合臨床表現及CTA檢查確認咯血原因及病變血管位置、數量，包括肺結核26例、支氣管擴張16例、肺膿腫5例、肺癌1例、肺霉菌病2例。觀察組包含30 例患者應用 8spheres微球栓塞，對照組30例患者用 PVA顆粒栓塞，兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（表1）。

1.2影像學技術

本研究術前均采用Philips Brilliance iCT 64排128層螺旋CT掃描儀;CT支氣管動脈成像采用螺旋掃描方式，掃描螺距（pitch）為1.172，FOV：350mm，電壓：120Kv，電流100～120mA。使用雙筒高壓注射器，用20G套管針，經右側肘正中靜脈注入非離子型對比劑（碘普羅胺370mgI/ml），對比劑劑量：1.5～2.0ml/kg，注射流率3.5～5.0ml/s。本研究經CTA檢查共發現異常支氣管動脈88支，其中包括正常起源68支，體循環非支氣管動脈起源20支。

1.3介入技術

采用改良Seldinger技術穿刺右/左側股動脈，置入5F導管鞘，選用5F COBRA導管或4F YASHIRO導管（日本泰爾茂株式會社），導管頭置于支氣管動脈開口，注射碘佛醇320mgI/ml行血管DSA檢查，造影主要影像學表現為支氣管動脈主干增粗、迂曲，分支小血管網扭曲合并BPS，部分可直接顯示造影劑外溢并伴有假性動脈瘤形成。明確靶血管后使用微導管進一步超選擇插管，成功插管滿意后再次造影以確保避開部分共干的肋間動脈，并盡量靠近病灶處[6]。造影滿意后根據病理學（即血管形態大小），選擇合適規格的8spheres顆粒（蘇州恒瑞迦俐生生物醫藥科技有限公司），以期獲得最大的臨床效果。本研究以適量造影劑和8spheres微球顆粒配制成混懸液，用2ml注射器經微導管以脈沖式注入法將此混懸液緩慢推注到靶血管內，當血流明顯減緩或滯留時為栓塞成功，造影顯示靶血管近端呈“殘根樣為宜”。所有患者術后繼續隨訪1、3、6個月。

1.4療效追蹤

觀察兩組患者術后恢復情況及遠期效果，由于大部分患者短期止血效果好，但肺內未能及時有效控制原發病，會有再次發生大咯血風險，因此結合各方面因素，本研究比較兩組患者3日內、1月、3月、6年的手術治療效果。

2 結果

本組研究共60例患者，包括肺結核36例、支氣管擴張 16例、肺膿腫5例、肺癌1例、肺曲霉菌病變2例，插管和造影均獲成功。所有病例均成功實施支氣管動脈栓塞術（圖2-1），術前CTA提示病變支氣管動脈共88支，DSA介入治療共栓塞92處支氣管動脈（表2-1）。

通過比較2種栓塞材料對大咯血患者的療效， 早期2組栓塞方法無明顯統計學差異（P>0.05），遠期6個月后觀察組效果明顯優于對照組（P <0.05） （表2- 2）。

所有患者隨訪1、3、6個月以上，1例在3個月內出現咯血復發，且咯血量較前明顯減少，因其為肺結核合并支氣管擴張并伴大量BPS患者，共包含7支異常責任出血血管，再次造影證實首次栓塞血管未出現再通，其責任血管來源于左側膈動脈，再次予以栓塞治療，隨訪至今無復發;1例在3個月內出現咯血復發，因其肺癌未能有效控制，導致再次出血，出血量較少，患者暫不考慮再次行支氣管動脈栓塞。30例栓塞術后均無嚴重并發癥（如脊髓損傷、腦梗死）發生;1例患者出現口咽部疼痛，1例患者出現背部腫痛，給予地塞米松10mg靜推后緩解。1例患者在栓塞止血后聯合外科行右肺下葉支氣管擴張手術切除。

3 討論

咯血是一種臨床常見的癥狀，與肺內病變有關，病因以肺結核及支氣管擴張為主，BPS對于肺結核咯血患者較常見。據文獻報道[7，8]，患者咯血合并BPS的病理原因是體循環與肺循環在胚胎發育過程中存在大量交通，而血氣交換是肺循環與體循環通過大量吻合支來完成。幼兒出生后，由于氣體交換的形成，該吻合支逐漸閉塞，但仍為潛在的交通，當肺部有病變刺激時又可重新開放，形成體-肺代償性供血。當分流形成后其多表現為支氣管-肺動脈分流，DSA造影顯示血流向肺外圍延伸，并伴有肺實質顯影;或表現為支氣管動脈-肺靜脈，DSA造影顯示血流向心內反流。本研究中兩組60例DSA表現，除支氣管動脈-肺動脈分流外，尚未發現支氣管動脈-肺靜脈。

本研究旨在評價8spheres顆粒在肺部咯血伴BPS分流BAE術治療中的安全性和有效性。我院咯血患者以肺結核病源為主，多常年不愈，慢性遷延，其發生大咯血主要病理原因是支氣管動脈與肺動靜脈異常交通，有時會伴有肋間動脈與肺循環瘺。以往我院常規應用明膠海綿、PVA顆粒、彈簧圈作為栓塞材料[9]，最常用的栓塞材料為明膠海綿及PVA顆粒，但明膠海綿在短期內會被人體所吸收[10]，導致短時間內血管再通而引起咯血復發。PVA顆粒結構與微球相似，但是其形態不規整，不能輕易達到末梢血管，往往在次級分支就形成栓塞，短期內可達到止血效果，但末梢血管仍會建立側支循環造成再次咯血。

8spheres是對聚乙烯醇（PVA）進行化學修飾后形成的粒徑在40-1200μm范圍內的形狀規則，粒徑均一，表面光滑，具有壓縮變形性的無色透明圓球狀顆粒，根據其顆粒直徑大小分類，從而對不同內徑病變血管進行選擇性栓塞。另外微球顆粒自身具有可變形性，容易通過導管。具有良好的生物相容性、無毒、水合力強、無抗原性，常用于血管病變栓塞及富血供臟器腫瘤栓塞治療等方面。因其能夠進入毛細血管床，栓塞作用持久，因而閉塞血管更加徹底均勻[11]。使用栓塞微球大多預裝于注射器并加入造影劑稀釋制成懸浮液，緩慢推注，盡量使微球進入血管床遠端。以上特性使栓塞微球越來越廣泛地應用于介入栓塞治療，是一種安全有效的栓塞材料[12]。

本研究中，常規使用8spheres微球顆粒大小300～500μm，對于分流量小者，末梢栓塞效果優于對照組（350～500μmPVA顆粒），到達靶血管末梢的能力更強。而對于分流量較大者，規格300～500μm微球顆粒末梢栓塞較對照組效果欠佳，需要規格500～700μm或700～900μm微球顆粒，考慮是由于微球顆粒形狀規則，表面光滑，末梢栓塞經分流道部分漏出進入肺動脈，而PVA顆粒形態不規則，在分流道前端可形成無序排列而形成血栓堵塞血管。據文獻報道，BAE過程中需慎用小于300μm顆粒栓塞劑，因為其過于接近吻合血管網直徑，當血壓或者造影壓力過大時可能通過分流道造成異位栓塞。本研究對于BPS分流量較大的責任血管則用500～700μm及700～900μm顆粒進行治療。徐國斌等對20例合并BPS者使用300～700μm顆粒栓塞，無嚴重并發癥發生。本組操作時對于分流量大的病變血管在支氣管動脈的近端主干聯合使用彈簧圈栓塞[13]，達到了對病變區域的雙重栓塞，進一步降低了復發率及并發癥的發生率。

支氣管動脈不僅是供應支氣管和主動脈、肺血管壁的滋養血管，還參與食管、膈肌、縱隔臟層胸膜及脊髓的供血，已有報道BAE術后并發上述血管異位栓塞[14]。最常見的栓塞后不良反應為胸背痛，口咽部疼痛，本組胸痛發生率較低，為6.6%（2/30），給予地塞米松10mg肌注后，短時間內緩解，考慮與操作中超選擇血管栓塞有關引起局部水腫。BAE治療最嚴重的并發癥為脊髓動脈誤栓[15]導致脊髓缺血及腦組織的異位栓塞導致的急性腦梗塞。現今隨著操作技術、儀器設備的進步及非離子型對比劑的廣泛應用，近年文獻幾乎無此報道，本組也無此類嚴重并發癥發生。

總之，新型8spheres栓塞治療咯血伴BPS分流是一種安全、有效、創傷小、恢復快、復發率低的治療方法，是針對傳統栓塞材料更加利于臨床治療的一種新型材料。

參考文獻：

[1]許雅紅等，支氣管動脈栓塞術治療肺結核大咯血的效果及對患者肺功能的影響.醫學理論與實踐，2019，32（10）：1514-1516.

[2]Miyano，Y.，M.KanzakiandT.Onuki，Bronchialarteryembolization：first～lineoptionformanagingmassivehemoptysis.AsianCardiovascThoracAnn，2017，25（9）：618.

[3]Bhalla，A.，etal.，ARetrospectiveAnalysisof 334Casesof HemoptysisTreatedbyBronchialArteryEmbolization.OmanMedicalJournal，2015，30（2）：119.

[4]韓洪林等，介入栓塞術在支氣管擴張咯血治療中的應用.實用醫學影像雜志，2017，18（02）：172～174.

[5]德杰等，多排螺旋CT血管成像與數字減影血管造影對比評價大咯血患者支氣管動脈的臨床價值.中華臨床醫師雜志（電子版），2016，10（15）：2364-2367.

[6]丁健等，支氣管動脈造影導管在咯血治療中的應用.介入放射學雜志，2017.26（08）：736-739.

[7]朱巧洪等，支氣管動脈～肺動脈瘺的臨床和CT血管造影分析.中華結核和呼吸雜志，2014.37（9）：687-691.

[8]陳剛等，支氣管動脈栓塞術治療肺結核患者大咯血的療效.東南大學學報（醫學版），2019.38（04）：656-660.

[9]宋蒨等，永久性栓塞材料聯合應用在大咯血介入治療中的效果分析.南通大學學報（醫學版），2018.38（04）：282～284.

[10]Masashi，S.，etal.，Bronchialarterialembolizationusingagelatinspongeforhemoptysisfrompulmonaryaspergilloma：comparisonwithotherpulmonarydiseases.Emergencyradiology，2019.26（5）：501～506.

[11]李運江等，不同粒徑Embosphere栓塞微球在部分脾動脈栓塞術中的應用.中國介入影像與治療學，2018.15（07）：401-404.

[12]龐永華等，Embosphere～微粒球聯合明膠海綿選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血.臨床肺科雜志，2014.19（12）：2317-2318.

[13]施昌盛等，Embosphere微球聯合彈簧圈栓塞治療大咯血的療效分析.中華介入放射學電子雜志，2017.5（4）：269-272.

[14]陳涵，吳德源與譚遠容，支氣管動脈栓塞對治療大咯血的近期療效觀察及再發危險因素分析.臨床肺科雜志，2018.23（07）：1314-1317.

[15]張玲琴等，支氣管動脈栓塞治療大咯血致脊髓損傷1例.實用休克雜志（中英文），2018.2（02）：121-123.

基金項目：

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題（編號：Z20180339）