暴力傷醫事件預警防范體系的構建*

首建國

近年來，隨著我國醫療體制改革進入深水區，醫療糾紛頻發，暴力傷醫事件層出不窮。醫護人員是暴力傷醫行為首當其沖的受害者，在對醫護人員身體和心理造成傷害的同時，也惡化醫護人員的執業環境，嚴重影響了醫生專業技術水平的發揮，從而進一步加劇了醫患矛盾。暴力傷醫事件嚴重干擾醫療機構正常的醫療秩序，影響其服務供給能力，惡化醫療執業環境，最終影響到醫療質量和醫療安全[1]。暴力傷醫事件是當前我國社會熱點問題之一，備受人們關注，如何減少暴力傷醫事件的發生，構建暴力傷醫事件預警防范體系，是衛生行政管理部門和醫院當前所面臨的重要課題。

1 國內外暴力傷醫事件發生的現狀

1.1 暴力傷醫事件的界定

暴力傷醫事件不僅僅在我國時有發生，在世界各地也層出不窮，備受全球各國關注。暴力傷醫事件概念的界定，目前學界尚無共識。世界衛生組織于2002年5月10日在《新的研究表明工作場所暴力威脅衛生服務》公報中對暴力傷醫進行了界定，提出暴力傷醫事件主要指醫療衛生人員，基于醫患關系在工作場所受到的辱罵、威脅和攻擊，而使其安全、幸福和健康受到不利影響的行為[2]。美國的一些研究者認為，暴力傷醫事件是指以暴力或語言威脅醫務工作者，侵害醫務工作者身體的攻擊，威脅醫務工作者引起生理或心理傷害的行為[3]；而澳大利亞一些學者則認為，以言語或身體攻擊醫務人員，并使醫務人員生理或心理受到傷害的事件定義為暴力傷醫事件[4]。而國內的一些學者對暴力傷醫事件的界定，常引用世界衛生組織的定義，認為醫務人員在其工作場所受到的攻擊、辱罵和威脅，對醫務人員的安全、健康和尊嚴造成損害的行為[5]。結合我國暴力傷醫事件發生的特點，本文中暴力傷醫事件界定為以暴力或暴力威脅為手段，侮辱醫務人員個人尊嚴的行為，傷害醫務人員身體及生命健康權的行為，以及暴力打砸損害醫院財產的行為。

1.2 國內外暴力傷醫事件發生的現狀

在過去十幾年中，暴力傷醫事件在世界各國都有研究報道，該問題已成為全球社會普遍存在的惡性事件。據美國勞工統計局的調查結果顯示，在2003年～2010年8年內共發生130 390起非致命暴力事件，其中63%是暴力傷醫事件；日本的一項暴力傷醫事件的調查顯示，44.3%的醫護人員曾經遭遇過暴力傷醫事件；世界衛生組織調查報告顯示，在發展中國家有50%以上的醫務人員至少經歷過暴力事件，在南非這個數據達到61%，在泰國的比例是54%[6]。近年來，我國暴力傷醫事件呈逐年上升趨勢。2013年中國醫院協會對全國316家醫院暴力傷醫事件發生的專項調查顯示，在2008年～2012年暴力傷醫事件從47.7%上升至63.7%，發生次數不斷遞增，造成財產損失的醫院比例由58%升至68.2%，損失在10萬元以上的醫院由8%升至11.8%[7]。從近年來國內外暴力傷醫事件發生的后果來看，很多暴力傷醫事件一旦發生，其造成的損失和傷害是無法彌補的，因此，暴力傷醫事件處理的關鍵在于事前預警防范。

2 暴力傷醫事件預警防范的可行性分析

2.1 暴力傷醫事件預警防范的理論依據

危機管理是一門研究危機產生的原因，通過危機預警、防范和處理，達到避免、減少危機產生的危害和損失、消除危機影響的學科。其應用領域從起初的政治學領域擴展到社會和經濟領域，危機管理的理論也在不斷豐富，并逐漸發展成為一種現代管理的重要方法。近年來，我國一些學者應用危機管理理論對暴力傷醫事件進行了系列的研究，認為暴力傷醫事件與危機的涵義是相匹配的，在特征上也具有明顯的相似性[8]。依據危機管理的理論，暴力傷醫事件是一種危機，不僅損害醫務人員的人身權益，而且嚴重干擾醫院正常的醫療秩序，給醫院和社會帶來破壞性后果。暴力傷醫事件的預警防范中，引入危機管理的理論，構建暴力傷醫事件的預警防范體系是非常必要的。

風險是指某種事件的未來結果或損益發生的不確定性。暴力傷醫事件發生的風險具有偶然性、客觀性，但其發生又是可預測的，可以根據暴力傷醫的危險因素事先預警，采取措施，防范風險的發生，避免事件帶來的損失。因此，暴力傷醫事件是能夠被預警和防范的，醫院應建立暴力傷醫風險評估預警防范體系，實施以醫院為主導的綜合預警和防范措施，盡量避免和減少暴力傷醫事件的發生。暴力傷醫風險評估預警是指通過風險識別、分析和評價，結合專家咨詢的結果和歷史醫患糾紛數據，發現和列舉可能存在激化醫患矛盾的潛在風險或不確定性事件，對可能引發暴力傷醫事件的風險進行評估，確定風險等級并發出預警的過程[9]。

2.2 暴力傷醫事件預警防范的現實基礎

暴力傷醫事件的發生是世界性的普遍問題，并且其發生特征和原因具有一定共性。其中，患者對治療的期望值過高，實際治療效果與期望的差異而遷怒于醫務人員是暴力傷醫發生的重要原因之一。臨床醫學目前仍然是一門高技術、高風險的探索性學科，醫療行為也是高風險職業行為，但是患者期望醫生能夠“手到病除，起死回生”，在實施醫療行為時醫務人員即使選擇了正確的診療方案，也不一定能獲得理想的治療效果[10-11]。醫療機構盡管按照醫療規范，通過知情同意書將風險告知患者，認真履行了告知義務，但一旦發生了并發癥或者沒有達到預期醫療效果，患者及其家屬就會想當然認為是由于醫生沒有盡到職責導致的醫療事故；一旦實際治療效果達不到期望，就很容易把責任簡單歸咎于醫務人員的醫療行為，將怨氣發泄到醫務人員身上，導致暴力傷醫事件的發生。

根據對暴力傷醫事件發生原因的研究，不難發現暴力傷醫事件的發生并不是由單一因素引起的，而是由多種因素共同引發，涉及社會體制、醫療機構、患者等多個方面。在我國社會經濟快速發展的背景下，雖然醫療衛生服務行業水平顯著提升，然而醫療服務資源不能完全滿足人們日益增長的需求，并且在醫療制度的改革中，醫療衛生資源配置失衡、結構不合理、醫療服務過度的市場化、醫療保障系統不成熟等醫療體制的不完善進一步放大了醫患矛盾，引起暴力傷醫事件頻發。而對于患者，承擔過重的醫療費用，看病難、看病貴的問題超過了人們的心理承受能力，同時由于醫療機構醫療資源分配不均，患者所享受醫療待遇差異較大，造成了患者之間的矛盾，也無形中擴大了醫患矛盾。醫院市場化的企業屬性在不斷加強，一些正常的醫療收費也會導致患者誤解，很容易造成患者心理失衡，將責任歸咎于醫療人員，引發醫患矛盾，進一步發展成暴力傷醫事件[12-14]。

因此，就現實情況而言，醫療機構如果從暴力傷醫事件發生的根源上進行有針對性的預警防范，規避暴力傷醫發生的風險，很多暴力傷醫事件就不會發生。澳大利亞Austin醫學中心根據暴力傷醫事件發生的原因和處理經驗研發了風險評估和管理工具，主要包括風險評估的指標、風險程度的評定和相關防范措施[15]。我國的一些學者依據這項研究工具，提出了適合我國國情的暴力傷醫事件的風險評估工具和模式[16]，在一定程度上能夠有效地預測患者的暴力傾向，防范暴力傷醫事件的發生。構建暴力傷醫事件的預警與防范體系，對可能發生的暴力傷醫事件進行風險評估、監測、預警、防控，能夠有效提升醫院的抗風險能力，減少暴力傷醫事件給醫務人員和醫院內部秩序造成的沖擊。

3 暴力傷醫事件預警防范體系的構建

3.1 暴力傷醫事件預警防范體系的構成

醫療機構作為暴力傷醫事件發生的現場，應當建立暴力傷醫事件預警防范體系，防止暴力傷醫事件的發生。暴力傷醫事件預警防范體系應包括暴力傷醫事件危機預警系統、危機防范管理系統和危機管控調解系統。危機預警系統由直接預警系統和風險評估預警系統兩部分組成，直接預警系統是指醫務人員根據診療過程中出現的突發情況進行報警或醫院利用電子監控裝置發現危機信息而發出預警的系統，而風險評估預警系統是指利用現代信息技術，通過對暴力傷醫危機發生的風險信息的整理分類、識別分析危機信息，根據風險評估的指標判斷風險程度而發出預警的系統。在系統發出預警后，醫療機構的危機防范管理和危機管控調解團隊準備好一系列各種可能情況下的預案，迅速進入危機應對狀態，及時采取措施防范暴力傷醫事件的發生。因此，醫院應組建相應的暴力傷醫事件預警防范領導和管理團隊，設置啟動預警后的制度、處理流程、應急預案，并組織人員培訓，保證預警防范體系的正常運行。構建暴力傷醫事件預警防范體系已成為當前保護醫務工作者、消除社會不良影響、促進醫療衛生改革發展的關鍵問題[17]。

3.2 暴力傷醫事件預警防范體系的構建

3.2.1 暴力傷醫事件風險評估預警系統

完善的預警防范管理體系是避免和減少暴力傷醫事件的重要手段，而健全的預警機制是有效防范暴力傷醫的關鍵。暴力傷醫事件風險評估預警系統是暴力傷醫事件預警防范體系的核心，該系統應由衛生行政主管部門牽頭，會同公安、醫療機構等，組織相關的專家，充分利用人工智能、大數據等現代信息技術成果，對暴力傷醫風險發生的條件和背景資料進行多方面的收集、整理、分析和研究，開發一套較為完善的暴力傷醫事件風險評估預警系統和標準處置程序，并將該系統下發到下屬的醫療機構，推廣應用。醫院應重視暴力傷醫事件風險評估預警系統的構建和完善，利用收集的文獻資料和事實依據，建立符合本院特色的暴力傷醫事件風險評估預警系統[18]。

暴力傷醫事件風險評估預警系統應包括風險信息收集系統、風險評估系統、決策系統和報警系統等，通過全面的、快速的、準確的收集信息，整理和分類各種風險信息，有效地識別和排除危險信息，分析評估所有信息之后，根據風險因素頻率分級和后果嚴重程度分級結果，通過風險矩陣的方式計算各風險因素的風險指數。該系統中的風險評估系統應參照《風險評估理論、方法和應用》中風險的測量和評價方法，結合國外醫療機構的風險管理標準的成功經驗，建立風險評估標準，根據風險指數高低建立暴力傷醫風險預警等級，依據識別和評估的結果發出報警命令，通過預警來指導醫院防范暴力傷醫事件的發生，并降低暴力傷醫事件發生帶來的傷害和損失。暴力傷醫風險評估預警系統的研發，能夠有效地幫助醫院判定暴力傷醫事件發生的風險，有效及時地實施防范措施，減少暴力傷醫事件的發生；同時提升醫務工作者的風險應對意識，使其迅速進入應對危機的狀態，將可能發生的暴力傷醫的危害降到最低[19-20]。

3.2.2 暴力傷醫事件危機防范系統

醫療機構要實現對暴力傷醫事件的有效防范，有必要構建暴力傷醫事件危機防范系統，成立暴力傷醫事件危機管理團隊，做好暴力傷醫危機防范管理的組織制度保障。醫院應成立暴力傷醫危機應急領導小組，領導核心包括醫院主要領導、各科室和醫院職能部門(醫務處、保衛處等)的主要負責人，并在醫院各個科室內部設置暴力傷醫危機處理聯絡人，負責相關信息的上報和傳達。同時，制定醫院內暴力傷醫事件危機防范管理制度和預警后應急預案，明確危機防范管理目標、組織架構、職責分工和任務要求。

3.2.3 暴力傷醫事件危機管控調解系統

醫療機構還應構建暴力傷醫事件危機管控調解系統，來處理和解決危機預警系統啟動預警或發生緊急事件，防范暴力傷醫事件的發生。由于涉及到醫務人員的人身安全，醫療機構安保隊伍、設備及制度的建設是危機管控調解系統構建的重要核心。醫療機構要根據醫院所在地的實際治安環境以及醫院實際的工作量、人流量情況建立安保部門，配備安保人員，同時要配備一定數量的安全保衛設備，建立與所在地公安機構聯網的安全監控中心，安排專職人員進行醫院整體的安全監控。另一方面，醫療機構在醫務部還應設置專人負責醫患矛盾的調解，充分發揮醫務社會工作和第三方調解在醫療糾紛調解中的重要作用，及時快速化解醫患矛盾，防范暴力傷醫事件的發生。在暴力傷醫事件危機調解過程中，應充分發揮人民調解委員會化解醫患糾紛的功能，人民調解委員會作為獨立于院方、患方和政府之外的第三方在介入調解醫患矛盾時，可以與醫患雙方保持中立關系，在醫療糾紛處理的方面比醫務社會工作具有優勢，對于解決醫療糾紛、防范暴力傷醫事件的發生、維護社會穩定具有十分重要的意義[21]。

3.3 暴力傷醫事件預警防范體系的啟動和應用

暴力傷醫事件風險評估預警系統在經過風險評估后，一旦發出危機預警，醫院危機應急領導小組要快速啟動暴力傷醫事件防范的預案，一方面要及時通知醫護人員和醫院的安保部門，并與所在地的公安部門聯動，做好緊急事件的防范和管控；另一方面，醫務部在接到暴力傷醫風險評估和預警的情況下，要充分判斷醫患矛盾大體走向的基礎上，及時介入醫患糾紛，幫助醫患糾紛雙方相互溝通、相互諒解，同時引導患者采取自愿協商、第三方調解等合理合法渠道，協調解決醫患糾紛，化解醫患矛盾，最終平息患者對醫護人員的不滿和怨恨，維護醫務工作者和患者的合法權益。暴力傷醫事件預警防范體系的應用，需要醫院、公安、調解機構的多方聯動，才能有效防范和管控暴力傷醫事件的發生。暴力傷醫事件預警防范體系的啟動和應用流程見圖1。

圖1 暴力傷醫事件預警防范體系的啟動和應用流程圖

4 總結與展望

當前，我國醫患糾紛比較突出，暴力傷醫事件頻發，緩解醫患矛盾，減少暴力傷醫事件的發生，是一項涉及全社會的復雜系統工程，需要全社會重視暴力傷醫的預警和防范，共同努力建設和諧醫患關系。醫療行業是一個高風險行業，醫療風險事故難以百分之百避免，醫療責任保險是許多國家普遍采取的醫療風險分散機制，建立完善的醫療責任保險制度是防范暴力傷醫事件發生的關鍵保障，有利于醫生職業風險的社會化。醫療責任保險制度可以減少醫療糾紛的發生，降低暴力傷醫事件發生的風險，既保障了患者的合法權益，也保護醫務人員人身安全[22-23]。我國在近年來出臺了多部針對暴力傷醫的法律法規，通過對法律制度的完善，來減輕醫護人員對于醫療工作所面臨的風險與壓力，保障醫務人員盡可能免受暴力傷醫行為的威脅與困擾。特別是于2020年6月起施行的《基本醫療衛生與健康促進法》，對于解決當前暴力傷醫事件是一劑良藥。但該法仍有明顯的不足，注重于事后懲治，缺乏對事前防范的關注,沒有根據醫療行業的特點設置預警防范暴力傷醫的規則，暴力傷醫的預警和防控機制有待完善[24]。