兩種宮頸預處理在絕經后老年女性宮內節育器取出術中的應用效果

金美玉 李良昌

(1延邊大學醫學院，吉林 延吉 133002；2吉林省婦幼保健院)

宮內節育器(IUD)對于絕經后老年女性應及時取出，但有部分女性對此不重視。由于絕經后女性生殖器逐漸萎縮，常會出現IUD取出困難或失敗。針對這部分人群，近些年臨床上經常應用一些藥物軟化宮頸等預處理方法后再實施取出術，療效不一。本研究旨在對比分析絕經后老年女性IUD取出術前實施兩種宮頸預處理方法的臨床效果。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2018年9月至2019年12月吉林省婦幼保健院門診取IUD的120例絕經3年以上的老年女性，按手術日期分組，就診日期單數者納入研究組(60例)，年齡53～82歲；就診日期雙數者為對照組(60例)，年齡53～81歲，兩組年齡、絕經時間、IUD放置時間及IUD類型差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。入組患者術前均常規體格檢查，婦科檢查，血尿常規、白帶常規、心電圖、B超檢查；無子宮內膜癌、宮頸癌，無肝腎功能異常；無米索前列醇、米非司酮及卡前列甲酯栓藥物禁忌證，無手術禁忌證。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2方法 ①研究組術前行藥物聯合宮頸預處理：術前3 d囑患者口服米非司酮(湖北葛店人福藥業有限責任公司生產，規格：25 mg，批準文號：國藥準字H20033551)，25 mg/次，2次/d口服，服用總量150 mg。手術前2 h陰道后穹隆放置卡前列甲酯栓(卡孕栓)1 mg/枚(東北制藥，規格：1 mg，批準文號：國藥準字H10800006)。對照組采用臨床常用的單藥宮頸預處理：術前2 h陰道后穹窿放置米索前列醇0.4 mg(湖北葛店人福藥業有限責任公司生產，規格：0.2 mg，批準文號：國藥準字H20073696)。②IUD取出術：常規消毒外陰術區，有計劃生育執業醫師進行操作，手術時于宮頸2點和11點處各注射1%利多卡因4 ml局部浸潤麻醉，先用探針探查宮腔深度及宮頸軟化程度，在超聲引導下完成IUD取出術。

1.3觀察指標 主要觀察兩組術中宮頸軟化程度、術中疼痛程度、取IUD效果及并發癥發生率。①宮頸軟化程度評判標準〔1〕，顯效：宮頸軟化完全，取環器和探針可無阻力地通過宮頸口；有效：宮頸口軟化不全，但探針可無阻力出入宮頸內口，取環器進入宮頸口較困難；無效：宮頸口未軟化，探針不能通過宮頸內口。②術中疼痛程度評判標準〔2〕：輕度疼痛為存在下腹墜脹感；中度疼痛為術中下腹痛明顯，但可以忍受，不需采取措施緩解疼痛；重度疼痛為術中下腹痛較重，無法忍受，需終止操作或需采取措施止痛才能緩解。③取IUD效果：順利為無須擴張宮頸口即可順利取出；困難為不能順利取出IUD，需要擴宮、刮宮、剪斷IUD抽絲，甚至需要借助宮腔鏡才能取出IUD；失敗為不能取出IUD。④術中、術后并發癥：心腦綜合征、活動性出血或出血超過100 ml、子宮損傷、宮內節育器殘留、感染等并發癥的發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中宮頸軟化程度及疼痛程度比較 研究組術中宮頸軟化顯效率顯著高于對照組(P<0.05)，軟化無效率明顯低于對照組(P<0.05)。研究組重度疼痛率和中度疼痛率顯著低于對照組(P<0.05)，無疼痛率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中觀察指標比較〔n(%)，n=60〕

2.2兩組取IUD效果及并發癥發生率比較 研究組IUD取出順利率顯著高于對照組(P<0.01)，IUD取出困難率和失敗率顯著低于對照組(P<0.05)；研究組心腦綜合征4例、活動性出血或出血超過100 ml 2例、子宮損傷1例、IUD殘留無感染1例；對照組心腦綜合征8例、活動性出血或出血超過100 ml 3例、子宮損傷2例、IUD殘留2例、感染2例，研究組并發癥發生率(13.3%)低于對照組(28.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組取IUD效果比較〔n(%)，n=60〕

3 討 論

絕經后老年女性隨著卵巢功能逐漸衰退，體內雌激素水平降低，導致生殖器官萎縮，子宮腔及子宮頸縮小，從而出現IUD壓迫子宮內膜，嚴重者可逐漸嵌入子宮肌層，導致IUD嵌頓和錯位，造成取器困難，并發癥增加。趙新等〔3〕研究顯示隨年齡的增加生殖器官萎縮程度越重，年齡在56～60歲的絕經后女性生殖器官重度萎縮為56%，且隨年齡的增加，萎縮越重。然而臨床上經常會有絕經多年的老年女性來醫院取IUD，手術中因宮頸萎縮，強行擴張可致疼痛、心腦綜合征、出血、宮頸撕裂損傷及子宮穿孔等并發癥發生。因此如何有效行宮頸預處理準備，改善宮頸彈性，便于手術操作，同時低手術風險成為影響絕經后婦女宮腔操作成功的基礎〔4，5〕。

臨床上，針對絕經后老年女性取IUD術前往往應用一些藥物軟化宮頸，減少并發癥，增加成功率。米索前列醇較早應用于臨床，是人工合成的一種PGE1類似物，能增加蛋白溶解活性，釋放出強力蛋白酶和膠原酶，軟化宮頸。研究顯示于取器前陰道后穹窿放置米索前列醇，可有效軟化宮頸，增加手術成功率〔6，7〕，但仍有些生殖器萎縮嚴重的患者效果欠佳。卡前列甲酯栓是前列腺素F2a的衍生物，通過刺激宮頸組織細胞，加速釋放多種彈性纖維酶，這些酶促使宮頸膠原纖維更快溶解，導致宮頸膠原纖維的原有排列順序改變，膠原的間隙變大，達到軟化宮頸的目的；它最初應用于終止早期妊娠，近些年臨床上將卡前列甲酯栓應用到絕經后婦女取IUD術中，劉偉蘭等〔8〕入組100例絕經后婦女，在取IUD術前2 h陰道放置卡前列甲酯栓，結果99例成功，效果良好69例，有效30例。國內Meta分析〔9〕結果顯示，在宮腔鏡檢查前應用卡前列甲酯栓行宮頸預處理，與米索前列醇比較，藥物不良反應顯著減少。米非司酮為孕激素受體拮抗劑，具有促進宮頸成熟的作用，最初作為終止早孕的藥物應用于臨床。由于米非司酮可以拮抗孕酮導致宮頸膠原組織分解，促使內源性前列腺素合成，能使膠原合成減弱，加強分解，使宮頸擴張、軟化〔10〕。另外，劉仕英等〔11〕研究發現絕經后女性應用米非司酮可使子宮肌肉彈性增強，子宮內膜增殖，使子宮內IUD易松弛，容易取出。且米非司酮口服吸收快，無蓄積 。有研究〔12〕比較了3種不同宮頸準備方法用于絕經后取IUD的效果，結果顯示米索前列醇聯合復方米非司酮用于絕經后婦女取器前用藥，較兩藥單用能更顯著軟化宮頸，減輕術中疼痛，提高取器成功率，體現了聯合用藥的優勢。但有研究〔13〕顯示絕經后女性單用米索前列醇的效果有爭議。因此近些年，絕經后老年女性取器術前臨床上也較多應用卡前列甲酯栓于陰道局部用藥行宮頸預處理，對于生殖器萎縮嚴重的也聯合口服米非司酮、雌激素或替勃龍等藥物。

心腦綜合征臨床發生率較多，主要由于患者精神緊張、手術困難或牽拉等局部刺激出現的迷走神經張力增高所致，阿托品可對癥處理，一般無嚴重后果，其他并發癥發生率較少。經臨床對癥處理，無嚴重后果。本研究術中疼痛程度、取IUD成功率及并發癥都與宮頸組織的軟化程度密切相關，與單用米索前列醇相比，米非司酮聯合卡前列甲脂栓行宮頸預處理方法能較好地軟化宮頸，收到較好的臨床效果。

隨絕經年限延長，取IUD的困難率增加，宋敬等〔14〕研究入組絕經后取環2 036例，發現絕經小于1年，取環困難率為7.9%，絕經4～10年，取環困難率為39.3%，絕經10～20年，取環困難率為78.1%。本研究入組的患者應用兩種藥物行宮頸預處理后，取環困難率都有所下降，但研究組取環困難率顯著低于對照組。取IUD困難的關鍵是生殖器萎縮嚴重，且隨絕經年限的增加，萎縮越重。最近我國《絕經后宮內節育器取出技術指南》〔15〕指出，與絕經前比較，由于生理和病理的變化，絕經后婦女IUD取出手術難度增大，風險也增加，所以建議絕經后6～12個月取出。

綜上，絕經后老年女性IUD取出術應用米非司酮聯合卡前列甲酯栓宮頸預處理能達到較好的軟化宮頸作用，減輕術中疼痛，提高取IUD成功率，減少并發癥。