氯胺酮對眼科球后神經阻滯術后老年患者認知功能的影響

馬進 周波 陳波

(四川省人民醫院 1藥劑科，四川 成都 610072；2心身醫學科；3眼科)

年齡是老年患者認知功能改變的主要風險因素，麻醉和手術也會影響老年患者術后認知狀態〔1〕。在不同研究中術后認知功能障礙(POCD)的發生率有所不同，可能與手術類型、麻醉方式、術后時間、納入人群和認知檢測方法不同有關〔2〕。老年患者術后7 d POCD發生率約為6.8%，約10%的老年患者術后發生POCD〔3〕。目前，很少有研究涉及門診手術或小手術POCD的研究。基于發病時間和臨床癥狀，急性POCD可通過篩檢工具如簡易神經狀態檢查量表(SPMSQ) 被快速明確診斷〔4〕。研究發現，氯胺酮作為N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，通過激活細胞內信號轉導抑制炎癥因子的釋放，減少腦缺血后皮質神經元細胞的損傷和凋亡，改善外科手術患者POCD的發生〔5〕。本研究旨在探討靜脈注射氯胺酮對眼科球后神經阻滯術后老年患者術后認知功能的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 2018年1～5月四川省人民醫院眼科接受玻璃體切除術或白內障手術的老年患者65例。入選標準：年齡≥60歲，眼內壓<20 mmHg，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ；排除標準：有精神病史、肝病、腎病、難以控制的高血壓、中度至重度抑郁癥和氯胺酮過敏者。隨機分為氯胺酮組33例和對照組32例。本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組性別、教育程度、合并疾病、手術類型、年齡、體重、身高、體重指數(BMI)、芬太尼用量和手術時間均無統計學差異(P>0.05)，而對照組咪達唑侖用量明顯多于氯胺酮組(P<0.05),見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較

1.2治療方法 氯胺酮組0.3 mg/kg氯胺酮加至250 ml生理鹽水，對照組等量生理鹽水持續靜脈滴注。麻醉誘導采用0.01 mg/kg咪達唑侖和1 μg/kg芬太尼，術中行球后神經阻滯，根據情況追加鎮靜鎮痛藥物。

1.3指標評價 采用SPMSQ評估手術前后認知功能狀態，共包括有關短期和長期記憶、環境感知、日常事件和計算能力的10個問題，具體如下：①今天日期是幾月幾號？②今天是星期幾？③你現在在什么地方？④你電話號碼是多少？⑤你的家庭地址是哪里？⑥你今年多大年齡？⑦你的出生日期是哪年？⑧你的配偶叫什么名字？⑨20-3等于多少？⑩從剛才得到的結果再減去3等于多少？無法正確回答該問題計1分，根據總分進行分類，0～2分屬完整的認知功能；3～4分輕度認知功能障礙；5～7分中度認知功能障礙；8～10分重度認知功能障礙。此外，本研究分別采用語言量表和Ramsay評分評估鎮痛和鎮靜效果，記錄生命體征，有無眼球震顫、呼吸抑制和幻覺。采用Schiotz tonometer測量非患側眼內壓。

1.4統計學分析 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、線性模型分析、協方差模型分析。

2 結 果

2.1認知功能評分 氯胺酮組術前SPMSQ評分與對照組無統計學差異(t=-0.60，P=0.54)。兩組術后SPMSQ評分明顯低于術前(P<0.05)，且氯胺酮組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。術前評估中，氯胺酮組和對照組完整認知功能分別為22例(66.7%)和22例(68.8%)，輕度/中度認知功能障礙分別為11例(33.3%)和10例(31.2%)，差異無統計學意義(χ2=0.03，P=0.85)。術后SPMSQ評分顯示，氯胺酮組完整認知功能28例(84.8%)，較術前差異顯著(P=0.03)，而對照組完整認知功能24例(75.0%)，較術前差異無統計學意義(P=0.62)。

表2 兩組術前和術后SPMSQ評分變化分)

2.2兩組血流動力學、氧飽和度、鎮靜鎮痛、眼內壓等指標變化比較 隨著手術的進行，兩組心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和呼吸頻率明顯下降(P<0.05)，而氧飽和度和鎮靜水平明顯升高(P<0.05)，兩組之間無統計學差異(P>0.05)，見表3。氯胺酮組和對照組術前眼內壓分別為(14.4±3.6)mmHg和(15.9±2.8)mmHg，而術后分別為(13.2±3.4)mmHg和(15.0±3.0)mmHg，差異無統計學意義(F=0.20，P=0.65)。采用數字語言量表評估患者鎮痛效果。術中氯胺組中有24例(72.7%)患者呈現輕中度疼痛，而對照組有18例(56.2%)，差異無統計學意義(χ2=4.80，P=0.18)。兩組術后輕中度疼痛有所減少，氯胺酮組和對照組分別為3例(9.1%)和17例(51.3%)，差異顯著(χ2=18.5，P<0.05)。

表3 兩組血流動力學、氧飽和度、鎮靜鎮痛、眼內壓等指標變化

續表3 兩組血流動力學、氧飽和度、鎮靜鎮痛、眼內壓等指標變化

3 討 論

本研究發現，術后SPMSQ評分與術前存在顯著差異。既往涉及氯胺酮對不同麻醉水平下復雜手術后POCD影響的主要關注POCD相關細胞內信號分子及神經病理〔6〕，而氯胺酮對老年患者合并常見慢性疾病和常見小手術的影響的研究卻少見。常見的與年齡相關的眼科疾病如白內障、黃斑變性等可能與術后認知功能的改變存在密切關系〔7〕，并且年齡也是上述疾病的高風險因素，因此，有必要研究氯胺酮對老年眼科患者術后認知功能的影響。本研究表明氯胺酮對老年患者認知功能存在一定影響。在本研究中，很難準確地說明組內術前術后的SPMSQ評估差異是否由于氯胺酮產生，但是，通過比較組間認知功能的差異可明確氯胺酮。術后認知功能明顯得到改善。同其他研究一樣，氯胺酮可減少手術患者咪達唑侖用量〔8〕，可能預示著鎮靜深度與認知功能的改變存在一定關系。

在本研究中，0.3 mg/kg氯胺酮并不會增加健側眼內壓。由于所有研究對象均接受球后神經阻滯，所以術中和術后均無眼瞼痙攣和眼球震顫出現。可能與氯胺酮藥物劑量、神經阻滯麻醉和適度鎮靜有關。咪達唑侖用量的少許差別對患者術后認知功能并無顯著影響。術中持續靜脈滴注氯胺酮，也許可減少潛在的咪達唑侖和芬太尼用量〔9,10〕。

本研究并未涉及氯胺酮對老年患者術后認知功能影響的具體分子機制和神經病理改變證據。由于臨床中POCD存在的時間可能長于常用麻醉藥物代謝時間，因此進一步研究可選用適當評估量表延長術后評估時間。綜上，0.3 mg/kg氯胺酮持續靜脈滴注可改善眼科老年患者術后認知功能，在保證血流動力學、氧飽和度和眼內壓平穩的基礎上提供可靠的鎮靜鎮痛效能。