纈沙坦聯合中醫綜合療法對老年糖尿病腎病患者血管內皮功能及氧化應激的影響

張秀娟

(唐山市工人醫院，河北 唐山 063000)

老年糖尿病腎病于臨床中較為常見，其長期發展易引發腎衰竭，導致患者死亡，故確診后需盡早予以對癥治療，以保障患者生命安全〔1〕。中醫認為糖尿病腎病是氣陰兩虛所致，而予以健脾益腎通絡湯口服、疏通經絡、穴位針刺等綜合手段干預，可發揮健脾益腎、活血化瘀、益氣養陰等功效，達到治療目的〔2,3〕。纈沙坦是血管緊張素(Ang)Ⅱ受體拮抗劑，可選擇性抑制AngⅡ受體，預防腎小球硬化及纖維化，延緩疾病發展〔4〕。但目前臨床對中醫綜合療法與纈沙坦聯合使用報道較少，難以為臨床用藥提供有效指導。本研究旨在探討纈沙坦聯合中醫綜合療法對老年糖尿病腎病患者血管內皮功能及氧化應激的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取唐山市工人醫院2018年4月至2019年10月就診的77例老年糖尿病腎病患者，經醫學倫理委員會批準，依據盲抽法分為對照組(n=36)與觀察組(n=41)。對照組男22例，女14例；年齡62～81歲，平均(71.24±2.36)歲；病程6～12年，平均(8.96±1.12)年；其中13例伴有高血壓、10例伴有高脂血癥。觀察組男26例，女15例；年齡63～81歲，平均(71.58±2.41)歲；病程6～11年，平均(8.54±1.08)年；其中12例伴有高血壓、11例伴有高脂血癥。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 (1)西醫符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》〔5〕中相關診斷標準，伴有高血糖、蛋白尿等癥狀。(2)中醫符合《糖尿病腎病中醫防治指南》〔6〕中相關診斷標準，主癥為尿濁、乏力、咽干口燥、頭暈等；次癥為尿頻、心悸不寧、手足發熱、尿多等；舌質呈淡紅色，苔少，舌體瘦薄，脈沉弦澀或細無力。

1.3入選條件 納入標準：①均符合上述診斷標準，且經實驗室檢查得知，24 h尿蛋白排泄量≥0.5 g；②均知情本研究，且自愿簽署同意書。排除條件：①嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全；②合并免疫系統疾病；③合并惡性腫瘤；④合并血液系統疾病。

1.4方法 兩組均予以糖尿病腎病常規治療，如飲食指導，告知患者需食用低脂、低鹽、低蛋白食物；予以降糖藥口服或胰島素注入，控制血糖水平，并根據血糖水平適當調整藥物使用劑量與種類；予以Ang轉化酶抑制劑控制血壓，保持血壓水平為130/80 mmHg；健康宣教，告知患者需合理飲食，嚴禁煙酒等；予以強心、利尿、糾正水電解質紊亂等基礎治療。

1.4.1對照組 于常規治療基礎上，應用中醫綜合療法治療。(1)健脾益腎通絡湯：該藥方由熟地黃15 g、炒山藥15 g、黃芪50 g、白術15 g、澤瀉12 g、蒲公英15 g、黨參15 g、山茱萸12 g、砂仁10 g、甘草10 g、枸杞子15 g、水蛭粉10 g、補骨脂12 g組成，以水煎服，取汁200 ml，于早飯、晚飯后服用，1劑/d。(2)疏通經絡：對任、督、帶三脈進行疏通，將雙手置于患者腰部兩側，五指處于并攏狀態，左手置于其前右腰處，與帶脈相平行，右手置于其后左腰處；雙手緊貼患者腰部，往后腰中心方向往前推肉，重復推8次后，再往反方向重復推8次，1次/d。(3)穴位針刺：取患者俯臥位，應用0.32×40.00 mm2毫針對脾俞穴、胃脘穴、下俞穴以45°向脊柱方向針刺，刺入深度為1.7～2.7 cm(0.5～0.8寸)；對腎俞穴進行直刺，刺入深度為4.0～5.0 cm(1.2～1.5寸)，進針得氣后行捻轉補法，間隔5 min行針1次，每次各穴位停留10 s，留針15 min左右；出針后，取患者仰臥位，對中脘穴、關元穴、三陰交穴、太溪穴、豐隆穴、足三里穴直刺進針，對中脘穴刺入深度為1.2～1.5寸，對關元穴刺入深度為1.0～1.7 cm(0.3～0.5寸)，其余各穴位刺入深度為2.7～4.0 cm(0.8～1.2寸)，進針得氣后對中脘穴、三陰交穴行平補平瀉法，對豐隆穴行捻轉瀉法，對關元穴、足三里穴、太溪穴行捻轉補法，間隔5 min行針1次，每次各穴位停留10 s，留針15 min左右。1次/d，6次/w，連續治療5 w。

1.4.2觀察組 于對照組治療基礎上，加用纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司生產，國藥準字H310221120，規格：80 mg)口服治療，80 mg/次，1次/d。兩組均連續治療5 w。

1.5療效判定標準 經5 w治療后，血糖平穩，蛋白尿消失，血肌酐水平降低≥30%，尿白蛋白排泄率降低≥70%，24 h尿蛋白定量降低≥40%為顯效；血糖水平降低，蛋白尿情況改善，10%≤血肌酐水平降低<30%，50%≤尿白蛋白排泄率降低<70%，15%≤24 h尿蛋白定量降低<40%為有效；臨床癥狀未改善或加重，各項指標無變化或升高為無效，總有效率=顯效率+有效率。

1.6評價指標 于治療前、治療5 w后，取患者清晨空腹肘部靜脈血5 ml，以3 500 r/min離心10 min后，取上層清液，待檢；(1)血管內皮功能：應用日本Olympus公司生產的AU1000型全自動生化分析儀，血管性血友病因子(vWF)以酶聯免疫吸附試驗測定；內皮素(ET)-1以放射免疫分析法測定。(2)氧化應激：丙二醛(MDA)以化學比色法測定、超氧化物歧化酶(SOD)以黃嘌呤氧化酶法測定、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)以比色法測定；(3)腎纖維指標：人轉化生長因子(TGF)-β1以放射免疫分析法測定、單核細胞趨化蛋白(MCP)-1以放射免疫分析法測定、結締組織生長因子(CTGF)以酶聯免疫吸附試驗測定。(4)不良反應：記錄治療5 w內惡心、關節痛、疲勞等出現情況。

1.7統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行本t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1療效對比 相較對照組，觀察組總有效率較高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效對比〔n(%)〕

2.2兩組血管內皮功能比較 兩組治療前vWF、ET-1水平差異不顯著(P>0.05)；兩組治療5 w后均較治療前降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血管內皮功能指標對比

2.3兩組氧化應激指標比較 兩組治療前氧化應激指標差異不顯著(P>0.05)；兩組治療5 w后MDA水平較治療前降低，SOD、GSH-Px水平較治療前升高，且觀察組較對照組變化顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組腎纖維化指標比較 兩組治療前腎纖維化指標差異不顯著(P>0.05)；兩組治療5 w后TGF-β1、MCP-1、CTGF水平均較治療前降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組氧化應激、腎纖維化指標對比

2.5兩組不良反應發生率比較 對照組惡心、關節痛、疲勞發生均1例，總發生率為8.33%，觀察組發生例數各為2例、1例、2例，總發生率為12.20%；組間差異不顯著(χ2=0.032，P=0.857)。

3 討 論

老年糖尿病腎病是糖尿病患者最常見并發癥之一，其發病機制尚未清晰，多認為與遺傳、糖代謝異常、高血壓等因素有關〔7〕。該病長期發展易導致腎衰竭，誘發終末期腎臟疾病，威脅患者生命安全，因此尋求有效治療方式對扼制疾病發展，改善腎功能具有重要意義〔8〕。

研究表明，血管內皮功能、氧化應激及腎纖維化與老年糖尿病腎病疾病發展密切相關〔9〕。vWF是由血管內皮細胞生成的糖蛋白，可介導血小板黏附于血管損傷處，且可促使血小板聚集，若該因子水平較高，則提示機體血管內皮細胞受損或應激反應強烈。ET-1是機體調節心血管功能的重要因子，分布于各組織及細胞中，具有穩固心血管系統、平衡血管張力等作用，該因子水平失衡易增強腎臟血管收縮力，降低腎臟血流量，促使腎臟血管平滑肌異常增殖，提高膠原蛋白含量，引發尿蛋白。MDA、SOD、GSH-Px是反映機體氧化應激反應程度重要指標，其中MDA是氧自由基與脂質氧化反應后產物，可體現氧自由基對組織損傷的作用強度〔10,11〕。SOD為抗氧化酶，可抑制自由基活性，抵抗自由基損傷組織。GSH-Px為過氧化酶分解酶，對氧自由基具有清除作用，可減輕機體氧化應激程度，保護血管內皮功能。TGF-β1屬于TGF-β超家族的一員，具有調節細胞生長及分化的作用，可參與細胞外基質代謝，促使腎小球間質纖維化，損傷腎臟細胞〔12〕。MCP-1屬于TGF-β1作用期間上游因子，可利用TGF-β1通道募集單核細胞，促使炎性細胞浸潤，使腎組織纖維化。CTGF可促使纖維連接蛋白與膠原蛋白結合，促進纖維細胞增殖，加劇細胞外基質纖維化。而改善上述指標對預防疾病發展至關重要。

本研究結果表明，對老年糖尿病腎病患者聯合應用纈沙坦與中醫綜合療法療效較佳，可有效改善患者血管內皮功能及氧化應激指標，阻止腎纖維化，且安全性較高。分析原因在于，中醫將糖尿病腎病歸置“消渴”范疇，認為該病病機為肝脾腎虛、脈絡阻滯、痰瘀郁熱，治療則需以健脾益腎、疏通脈絡、化痰散熱為原則〔13,14〕。現階段中醫多采取綜合療法治療老年糖尿病腎病，包括口服健脾益腎通絡湯、疏通經絡、穴位針刺3個方面，其中健脾益腎通絡湯中諸藥并用可發揮健脾益腎、活血化瘀、清熱解毒、益氣養陰等作用，疏通經絡可發揮通經活血等作用，穴位針刺可刺激穴位神經，以促進靜脈暢通〔15,16〕。纈沙坦屬于非肽類AngⅡ拮抗劑，可特異性結合AT1受體，阻止Ang、腎素發揮作用，進而減輕腎小球毛細血管壓力，降低微量白蛋白含量，同時可降低AngⅡ活性，增加活性氧分泌量，進而減輕機體氧化應激反應〔17〕。于中醫綜合治療基礎上，加用纈沙坦可利用其不同作用機制發揮治療作用，促使治療效果更佳，促進患者康復〔18〕。

綜上，纈沙坦聯合中醫綜合療法治療老年糖尿病腎病患者可提高臨床療效，改善機體血管內皮功能及氧化應激指標，抑制腎纖維化，且安全性高。