盆底肌功能鍛煉聯合熱敏灸在老年腦卒中后尿失禁患者中的應用

彭婷婷 洪靜芳 劉從秀

(1安徽醫科大學護理學院 ,安徽 合肥 230601；2安徽中醫藥大學第一附屬醫院)

尿失禁為尿液不自主從尿道流出〔1〕，導致尿失禁的原因較多，多因尿道括約肌損傷或神經功能障礙導致的尿道括約肌功能異常所致。腦卒中在老年患者中多見，隨著人口不斷老齡化，老年腦卒中的發病率不斷升高。腦卒中后尿失禁為臨床常見的腦卒中后遺癥之一，發生率較高〔2〕。腦卒中后尿失禁是壓力性潰瘍(壓瘡)、泌尿系感染的主要原因，嚴重影響患者生活質量〔3〕。尿失禁的治療方法有多種，其中盆底肌功能鍛煉在尿失禁的治療中效果顯著，可明顯改善患者癥狀〔4〕。研究發現多種方法聯合治療對尿失禁的治療效果高于單一治療方法〔5〕。熱敏灸療法是選取敏化態腧穴進行艾灸治療的一種方法，在尿失禁的治療中可提高治療效果〔6，7〕。本文擬分析在盆底肌功能鍛煉的基礎上聯合熱敏灸治療老年腦卒中后尿失禁的效果。

1 資料與方法

1.1對象 選擇安徽醫科大學護理學院2017年8月至2019年8月住院治療的老年腦卒中后尿失禁患者90例，根據隨機數字法分為單一組和聯合組，每組45例，研究過程中單一組1例因病情加重導致脫落；聯合組2例因無法掌握和耐受熱敏灸操作導致脫落。3例隨訪時脫落，其中單一組2例，聯合組1例；最終每組42例納入研究。納入標準：經過臨床診斷確診為腦卒中〔8〕；有尿頻、尿急、尿失禁等臨床癥狀；尿失禁嚴重程度為Ⅱ級及以上；腦卒中病情穩定，神志清晰，語言可溝通；均簽署知情同意書。排除標準：腦卒中發病前即存在尿失禁者，泌尿系統急慢性感染、結核、惡性腫瘤等誘發的尿失禁者，納入研究前服用影響排尿功能藥物者，認知功能障礙者，精神疾病者，嚴重心、肝、腎功能障礙者。兩組年齡、性別、病程、受教育時間、腦卒中類型、腦卒中病變部位差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。研究經醫院倫理委員會審批。

表1 兩組臨床資料比較

1.2治療方法 兩組均給予腦卒中基礎治療和常規康復治療，參照《中國腦血管病防治指南》〔9〕基礎治療包括調控血壓、血糖，改善腦部微循環，保護神經等。常規康復治療包括：對下肢運動功能障礙者進行站立訓練；排尿反射訓練：指導患者按照規定時間間隔定時排尿，盡量排空尿液；早8點到晚8點之間每隔1.5 h排尿1次，逐漸延長至每4 h排尿1次。

單一組在上述基礎上運用盆底肌功能鍛煉康復治療：患者取平臥位，指導患者正確收縮盆底肌；訓練強度：收縮盆底肌每次收縮持續15 s，放松15 s，再收縮，如此反復，一組20～40次，每天訓練4～6組；指導排尿時有意識的使尿流中斷，反復進行排尿、止尿，鍛煉盆底肌；指導患者每日飲水量1 500 ml以上，減少夜間飲水量，保證睡眠。盆底肌功能鍛煉康復治療共進行3個月。

聯合組在單一組的基礎上加用熱敏灸治療，具體方法：根據《熱敏灸實用讀本》的臨床方法進行操作，選取關元、氣海、中極、膀胱俞、三陰交5個穴位，研究小組成員在穴位距離皮膚3 cm處進行回旋灸、循經往返灸、雀啄灸各1 min，一般2～3遍，而后在穴位上方進行溫和灸，若出現熱敏現象，即為熱敏化穴位，標注部位，繼續施溫和灸。若感覺不能上傳到腹部，用燃燒的艾條放置感傳所達之處近心端，繼續進行施灸，直至灸感消失。每日1次，每次時間因人而異以熱敏灸感消失為度，連續熱敏灸治療3個月。艾條購自蘇康美制藥有限公司，圓柱狀，長20 cm，直徑1.9～2.1 cm，每根約為25 g。

在院期間由該研究小組成員進行床邊盆底肌功能鍛煉指導和熱敏灸操作。出院前所有受試者需培訓并掌握盆底肌功能鍛煉，聯合組及其主要照顧者還需進行熱敏灸培訓指導并掌握操作方法。出院期間，對受試者進行不定期抽查和微信視頻訪視。每周微信回訪1次，了解盆底肌功能鍛煉執行情況，查看《家庭熱敏灸記錄表》并觀察有無不良反應；每月進行視頻訪視1次，在線指導施灸過程，確保院外治療質量，3個月后復診。

1.3觀察指標 指標由研究小組成員兩人同時在患者治療前后進行觀察評測。(1)尿失禁嚴重程度分級。Ⅰ度：無尿失禁，Ⅱ度：屏氣、用力時尿失禁，Ⅲ度：活動時尿失禁，Ⅳ度：翻身、直立時尿失禁。 (2)療效判斷。痊愈：尿失禁相關癥狀和體征完全消失，可自主控制膀胱內尿液排出；顯效：尿失禁相關癥狀和體征基本消失，但在劇烈咳嗽、屏氣、用力等情況下仍可出現尿失禁相關癥狀和體征，尿失禁嚴重程度分級提高2度；有效：尿失禁相關癥狀和體征較治療前稍有好轉，尿失禁嚴重程度分級提高1度；無效：尿失禁相關癥狀和體征無明顯改善，尿失禁嚴重程度分級無明顯變化。總有效=痊愈+顯效+有效。 總有效率=總有效例數/總例數×100%。(3)排尿日記：指導患者記錄治療前和治療后連續3 d的排尿情況，內容包括日間、夜間排尿頻率，尿失禁次數，單次尿量，計算平均值。(4)生活質量：采用尿失禁生活質量量表(I-QOL)評估患者生活質量，量表包括社交活動受限(5個條目)、心理社會影響(9個條目)、限制性行為(8個條目)，每一題設有5個回答標準，以不同分值標記為1、2、3、4、5分，最后評分為(合計分-22)/88×100(范圍0～100)，評分越高表明生活質量越好；該量表Cronbach α系數為0.94，信度為0.93〔10〕。(5)尿路感染：尿常規檢查白細胞陽性。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行非參數檢驗、χ2檢驗、t檢驗及Spearman 相關分析。

2 結 果

2.1兩組尿失禁嚴重程度比較 治療前，兩組尿失禁嚴重程度無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組尿失禁嚴重程度比較差異有統計學意義(P<0.05)，且聯合組尿失禁嚴重程度優于單一組。見表1。

表1 兩組治療前后尿失禁嚴重程度比較(n，n=42)

2.2兩組療效比較 聯合組總有效率高于單一組，差異有統計學意義(χ2=5.509,P=0.019)。見表2。

表2 兩組療效比較〔n(%),n=42〕

2.3兩組排尿日記指標比較 治療前，排尿日記各指標差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組日間排尿頻率、夜間排尿頻率、24 h尿失禁頻率顯著降低(P<0.05)，單次排尿量顯著增加(P<0.05)；且聯合組各指標優于單一組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組排尿日記指標比較

2.4治療后兩組生活質量比較 治療前兩組I-QOL評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組評分均增加，差異有統計學意義(P<0.05)；且聯合組得分顯著高于單一組(P<0.05)。見表4。

表4 治療后兩組生活質量比較分)

2.5治療前后兩組尿路感染發生率比較 治療后聯合組尿路感染發生率(2例)低于單一組(10例)，差異有統計學意義(χ2=6.222，P=0.013)。

2.6聯合治療后I-QOL評分與尿失禁嚴重程度、日間排尿頻率、夜間排尿頻率、24 h尿失禁頻率的相關性 尿失禁嚴重程度、日間排尿頻率、夜間排尿頻率、24 h尿失禁頻率與I-QOL評分呈顯著負相關(r=-0.783、-0.879、-0.861、-0.880，均P<0.05)。

3 討 論

正常情況下，神經中樞控制排尿功能，當患者腦橋以上組織受損傷時，會影響腦橋對排尿反射的作用，可導致逼尿肌反射功能亢進，出現內括約肌梗阻〔11〕。腦卒中患者由于出血或梗阻導致腦橋以上組織受到損害，解除排尿反射的抑制作用，出現逼尿肌反射功能亢進，導致臨床尿失禁的發生〔12，13〕。盆底肌主要由肛門括約肌、提肛肌、尿道括約肌等橫紋肌組成，盆底肌鍛煉是通過讓患者對盆底肌進行自主收縮，增加其收縮能力，恢復尿道括約肌張力，從而恢復自主排尿〔14〕。盆底肌訓練排尿功能主要圍繞尿道周圍的膀胱逼尿肌和盆底肌，盡早開展盆底肌訓練對患者進行排尿和膀胱功能訓練非常必要〔15〕。按規定時間排尿并逐漸延長排尿間隔，逐步增加膀胱容量，可重建大腦皮質對膀胱功能的控制〔16〕。故盆底肌功能鍛煉在尿失禁的治療中可改善患者尿失禁臨床癥狀和體征，被廣泛用于腦卒中后尿失禁等多種尿失禁的治療〔17〕，在盆底肌功能鍛煉的基礎上聯合艾灸等其他方法治療可進一步提高尿失禁的治療效果。

艾灸的藥力和熱力具有促進尿道括約肌及膀胱頸肌修復的作用〔18〕。熱敏灸指將點燃的艾條在熱敏態穴位進行懸灸，以激發傳熱、擴熱、透熱等熱敏灸感和經氣感傳，氣至病所，并根據個體需要進行最大灸量治療的一種方法，從敏化點出現到消失為1次熱敏灸治療〔19，20〕。熱敏灸治療的穴位施灸時間因人而異，根據每個人機體自身表達的艾灸需求量確定施灸時間〔21〕。關元、中極、氣海3個穴位為人體元氣之根本，膀胱俞具有恢復膀胱氣化功能的作用〔22〕。氣海為任脈要穴，為生氣之海、元氣聚集之處，灸之可益氣助陽、振奮腎氣；關元為足三陰、任脈之會，灸之可培補元氣，導氣通淋。三陰交具有宣調下焦氣機、滋補肝腎、健脾利濕等功能，為醒腦開竅法的主要穴位〔23〕。現代醫學發現，中極穴具有調節膀胱收縮功能〔18〕。當穴位受針刺或艾灸等刺激時，傳入神經元可將刺激傳至丘腦，發揮對膀胱的調節功能〔24〕。

本文對老年腦卒中后尿失禁患者進行盆底肌功能鍛煉聯合熱敏灸治療，并以單純盆底肌功能鍛煉為對照，觀察其治療效果，發現兩組對老年腦卒中后尿失禁具有治療效果，均可降低日、夜間排尿頻率，24 h尿失禁頻率，提高單次排尿量，改善尿失禁程度，降低尿路感染發生率，提高生活質量，且聯合治療組各指標的改善程度較對照組更為顯著，相關性分析可知尿失禁嚴重程度、日間排尿頻率、夜間排尿頻率、24 h尿失禁頻率改善越明顯，生活質量評分提高越明顯。對老年腦卒中后尿失禁患者在盆底肌功能鍛煉的基礎上給予熱敏灸治療，可通過多種綜合治療方法，調節臟腑功能，從而達到標本兼治的目的〔25，26〕，進一步提高治療效果。

綜上，與單純盆底肌功能鍛煉治療比較，盆底肌功能鍛煉聯合熱敏灸治療可進一步提高老年腦卒中后尿失禁患者的治療效果，提高患者生活質量。