血清sTREM-1、sCD163水平對老年燒傷患者并發膿毒癥的診斷價值

吳曉偉 李毅 李福梅 王洪瑾 張科偉

(青海大學附屬醫院 1燒傷整形科，青海 西寧 810010；2麻醉科；3青海大學)

膿毒性休克是老年燒傷患者死亡的主要因素〔1，2〕。因此對燒傷后老年患者進行膿毒癥發病的早期預測顯得尤為重要〔3〕。可溶性髓樣細胞表達的激發受體(sTREM)-1主要由髓樣細胞產生，參與機體的免疫反應過程〔4〕，在囊性纖維化和細菌性肺部感染的診斷中具有一定的臨床價值〔5，6〕。可溶性血紅蛋白清道夫受體(sCD163)能夠促進炎癥相關因子的釋放，從而促進炎癥反應的發生〔7〕。在腎間質纖維化和肝腎纖維化等疾病發展過程中sCD163水平明顯升高，能夠作為腎間質纖維化和肝腎纖維化的生物標志物〔8，9〕。為此，本研究探討血清sTREM-1、sCD163水平對老年燒傷患者并發膿毒癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年2月至2019年6月青海大學附屬醫院診治的131例老年燒傷患者作為研究對象，患者均簽署知情同意書，臨床研究開展經過倫理委員會同意。膿毒癥診斷標準：①體溫>38℃或者體溫<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或二氧化碳分壓(PCO2)<4.25 kpa；④白細胞計數(WBC)>10×109/L或者<4×109/L。具有以上二項即可診斷為膿毒癥〔10〕。根據是否并發膿毒癥將患者分為非膿毒癥組(29例)和膿毒癥組(102例)。納入標準：①患者年齡在60歲以上；②確診為燒傷患者，并且燒傷面積≥20%；③入院前5個月內未接受抗感染治療。排除標準：①存在自身免疫性疾病；②惡性腫瘤患者；③存在嚴重肝腎功能障礙；④存在較大面積創口，需要手術治療。

1.2方法

1.2.1基本資料收集 記錄各組患者的人口學資料，包括性別、年齡、體重指數(BMI)、冠心病史、高血壓史、糖尿病史和燒傷面積。

1.2.2血清學檢測 采集患者的空腹靜脈血5 ml，5 000 r/min離心30 min后保留上清液用于后續檢測，離心半徑為13.5 cm。采用血細胞自動分析儀(桂林優利特醫療電子有限公司，型號：URIT-2981)檢測WBC、淋巴細胞(LYM)計數、中性粒細胞(NEU)計數、單核細胞(MON)計數和紅細胞(RBC)計數。采用膠乳增強免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平，試劑盒由南京諾唯贊醫療科技有限公司提供。血清白細胞介素(IL)-6、sTREM-1和sCD163均采用酶聯免疫吸附試驗檢測，試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司提供，實驗操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸模型分析并繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結 果

2.1血清sTREM-1、sCD163水平和一般資料比較 兩組年齡、性別比例、BMI、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、WBC、NEU、MON、RBC、血清LYM、CRP和血清PCT水平差異無統計學意義(P>0.05)。膿毒癥組總燒傷面積、sTREM-1和sCD163水平明顯高于非膿毒癥組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清sTREM-1、sCD163水平和一般資料比較

2.2并發膿毒癥影響因素Logistic回歸分析 建立Logistic回歸模型，以膿毒癥并發與否作為因變量，賦值并發膿毒癥=1，未并發膿毒癥=0。自變量初選為前述單因素分析中P值≤0.1的各指標，包括燒傷面積、血清sTREM-1水平及血清sCD163水平等7個指標。經Logistic回歸分析可知：燒傷面積、血清sTREM-1水平和sCD163水平是老年燒傷患者并發膿毒癥的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，見表2。

表2 并發膿毒癥影響因素Logistic回歸分析

2.3血清sTREM-1和sCD163的診斷價值分析 (1)血清sTREM-1和sCD163指標的單獨應用：以膿毒癥組為陽性樣本，以非膿毒癥組為陰性樣本，再將血清sTREM-1和sCD163兩指標水平劃分成7～9個組段，建立ROC曲線診斷分析模型。經ROC曲線分析知：兩指標對老年燒傷患者并發膿毒癥的診斷具有價值，ROC曲線下面積(AUC)見表3。ROC曲線見圖1。 (2)血清sTREM-1和sCD163指標的聯合應用：采用臨床實用的綜合聯合診斷模式：仍使用二指標各自的診斷閾值，二指標同為陽性或陰性時做陽或陰性診斷，否則進行復測。若復測結果不變，則結合專業實踐及醫師觀點進行診斷并側重考慮：陽性診斷參考血清sTREM-1指標(其敏感度較高)，陰性診斷參考sCD163指標(其特異度較高)。結果：以本研究樣本實測計算得：血清sTREM-1和sCD163指標的聯合應用對老年燒傷患者并發膿毒癥的診斷價值均比單一指標均有明顯提高。見表3。

表3 血清sTREM-1和sCD163的診斷價值分析

圖1 血清sTREM-1和sCD163的診斷ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是由病原微生物感染所引起的全身炎癥反應綜合征，也是重癥監護室(ICU)患者死亡的主要因素之一〔11〕。引起膿毒癥的因素較為多樣且復雜，是機體內的炎癥反應網絡、遺傳因素、免疫功能異常、凝血功能異常及組織損傷等因素綜合作用的結果，其中燒傷引起的組織損傷是膿毒癥發生的主要誘因〔12〕。燒傷會刺激機體釋放大量的炎癥因子、細胞因子和趨化因子等免疫相關因子進入血液當中并作用于單核巨噬細胞及NEV，使得單核巨噬細胞和NEV的免疫功能下降，導致燒傷患者的免疫機能下降，而且逐漸發展成為膿毒癥〔13〕。老年燒傷患者并發膿毒癥的風險是非老年人群的3～5倍，并且與燒傷面積呈現一定相關性〔14〕。老年燒傷并發膿毒癥患者的病死率和致殘率較高，嚴重影響患者的日常生活和生活質量，尋找與老年燒傷患者并發膿毒癥密切相關的生物標志物分子，并將其應用于老年燒傷患者合并膿毒癥的臨床診斷和預后評估，在膿毒癥發生早期給予合適的護理干預和治療，有利于老年燒傷患者預防膿毒癥的發生及預后的改善〔15〕。

本研究發現老年燒傷并發膿毒癥患者血清sTREM-1高表達，也是患者并發膿毒癥的主要危險因素，實驗結果表明老年燒傷患者并發膿毒癥會導致患者血清sTREM-1水平明顯升高。sTREM-1屬于免疫球蛋白家族，參與機體內炎癥反應的活化及免疫功能的抑制，在腸易激綜合征及風濕性關節炎等疾病的診斷中均具有一定臨床價值〔16，17〕。隨燒傷面積增加，炎癥反應水平也會隨之上調，患者并發膿毒癥的概率也隨之增加〔18〕，本研究亦證實了燒傷面積會增加并發膿毒癥的風險。sTREM-1蛋白在機體內起到免疫抑制的作用，如Cao等〔19〕研究表明NEV膜上的sTREM-1受體與配體結合后能夠使sTREM-1蛋白構象發生變化并被磷酸化修飾，磷酸化修飾后的sTREM-1蛋白能夠與胞內的DNAX激活蛋白(DAP)12蛋白結合并促進DAP12蛋白的酪氨酸殘基磷酸化，通過磷酸化級聯反應最終激活核因子(NF)-κB信號通路，NF-κB信號通路的激活會促進NEV釋放大量細胞因子和炎癥因子，細胞因子和炎癥因子的過量表達會抑制LYM和單核巨噬細胞的吞噬和免疫活化功能，導致免疫抑制的發生〔20〕。免疫抑制的發生促進膿毒癥的發生，并且與sTREM-1表達形成正反饋，導致sTREM-1水平進一步升高。

CD163僅存在于單核巨噬細胞膜上，sCD163是其可溶性狀態，在血液和組織液中有所分布，sCD163含量增加是單核巨噬細胞活化的重要標志〔21〕。燒傷會促使老年患者體內的炎癥反應水平升高及免疫功能異常，誘發膿毒癥的發生〔22〕。同時免疫功能異常會引起單核巨噬細胞過量活化，使得sCD163水平上調〔23〕。本研究發現老年燒傷并發膿毒癥患者血清sCD163高表達，也是患者并發膿毒癥的主要危險因素，實驗結果表明老年燒傷患者并發膿毒癥會導致患者血清sCD163水平明顯升高。老年燒傷并發膿毒癥患者體內炎癥反應的升高所引起的sCD163水平升高會導致機體免疫功能異常，如Kaplan等〔24〕研究發現炎癥反應過程中產生的CRP等炎癥因子能夠激活單核巨噬細胞的活化，導致單核巨噬細胞大量增殖和活化。而Bernatowicz等〔25〕研究結果表明活化的單核巨噬細胞能夠產生大量的sCD163蛋白并進入到血液中，sCD163能夠抑制效應B淋巴細胞分泌免疫球蛋白(Ig)A和IgG，進而抑制體液免疫。同時Omkar等〔26〕研究顯示sCD163通過活化絲裂原激活的蛋白激酶(MAPK)信號通路抑制患者的T淋巴細胞增殖，抑制T淋巴細胞活化，進而抑制患者細胞免疫。因此老年燒傷患者并發膿毒癥會引起炎癥反應的升高，導致sCD163蛋白大量合成、分泌和入血，sCD163水平升高導致免疫異常，促進膿毒癥的形成，與膿毒癥發生形成之間形成正反饋。

ROC曲線結果提示sTREM-1和sCD163在老年患者燒傷后發生膿毒癥的診斷中均具有很高的臨床診斷價值，可作為老年燒傷患者臨床預測膿毒癥發生風險的重要生化標志物。

綜上，老年燒傷并發膿毒癥患者血清sTREM-1和sCD163水平明顯升高，并且與膿毒癥的發生密切相關，血清sTREM-1和sCD163水平對老年燒傷并發膿毒癥具有較高的診斷敏感性和特異性，在老年燒傷并發膿毒癥的診斷中具有重要意義。