經椎間孔腰椎椎體間融合術在老年人腰椎退行性疾病中的應用

王暉 錢普健 徐敏康 許小軍 倪章華 史小兵 張一托

(1蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇 蘇州 215006；2鹽城市東臺北海骨科醫院)

腰椎退行性疾病是隨著年齡增長腰椎退行性病變所形成的一組疾病總稱，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等，使患者出現疼痛、肌力改變等癥狀，嚴重影響其身心健康及生活質量〔1〕。目前臨床對于經保守治療無效患者，常采用外科手術治療，研究顯示，經椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF)可獲得較好神經減壓及節段固定融合，可取得一定效果。傳統TLIF一直以來被用于腰椎退行性疾病，但其具有一定局限性，如創傷大，術中出血量多，術后恢復慢等，不利于預后〔2〕。近年來，隨著微創技術不斷應用，微創TLIF因其具有創傷小、對肌肉等軟組織牽拉少，患者恢復快等優點，受到廣大患者及醫師青睞〔3〕。目前臨床對于微創TLIF治療老年腰椎退行性疾病患者的效果研究并不多見，基于此，本研究旨在探討老年腰椎退行性疾病患者采用TLIF治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2018年1月至2019年6月蘇州大學附屬第一醫院收治的93例老年腰椎退行性疾病患者臨床資料。納入標準：①所有患者符合《實用骨科學》〔4〕中腰椎退行性疾病相關診斷標準，經影像學檢查為單節段腰椎管狹窄或者椎間盤突出；②患者對本次研究資料的采集及閱覽知情；③臨床資料完整，且影像學資料清晰；④伴嚴重腰腿痛、間歇性跛行等癥狀，且經保守治療3個月后無效；⑤無精神疾病或認知功能障礙者。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器病變者；②合并惡性腫瘤、脊柱腫瘤者，或先天性脊柱發育畸形者；③具有腰椎手術史，或伴骨質疏松等脊柱疾病；④Ⅱ度及以上腰椎滑脫癥；⑤伴凝血功能障礙或合并免疫系統、感染性疾病者。根據手術方式將其分為對照組(n=45)及實驗組(n=48)。對照組男25例，女20例；年齡60～75歲，平均(65.32±3.12)歲；體重指數(BMI)18～27 kg/m2，平均(23.12±1.14)kg/m2；病程10個月至15年，平均(5.36±2.24)年；其中腰椎管狹窄癥14例、腰椎間盤突出伴鈣化6例、腰椎退變性滑脫癥13例、腰椎間盤突出癥伴腰椎失穩12例。實驗組男26例，女22例；年齡60～75歲，平均(65.29±3.10)歲；BMI 19～28 kg/m2，平均(23.15±1.12)kg/m2；病程9個月至17年，平均(5.33±2.26)年；其中腰椎管狹窄癥15例、腰椎間盤突出伴鈣化6例、腰椎退變性滑脫癥14例、腰椎間盤突出癥伴腰椎失穩13例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組給予傳統TLIF治療。術前常規禁食禁飲6～8 h，完善心電圖、血常規等基本檢查，術前告知患者疾病相關知識，指導其注意事項。全麻下患者取俯臥位，保證腹部懸空，切口選擇后正中入路，使得上下小關節突、上位腰椎的人字溝顯露。于透視輔助下確定上下椎弓根螺釘的進釘點，將進針點處增生的骨贅及少許皮質骨咬除，沿著椎弓根將開路器進入椎體，放置定位針，經檢查透視滿意后，置入椎弓根螺釘。之后用骨刀將關節突切除，使得椎間孔暴露，并將椎管內增生骨贅及鈣化的黃韌帶咬除，繼而將硬膜囊外側緣及同側的同節段神經根暴露，直至椎間孔間隙出口處，進入椎間孔區域后，將椎間盤完成切除。將軟骨終板處理好后，測量椎間間隙高度，長度保持可放入融合器，并選擇1枚尺寸適當的融合器斜放入椎間隙，將螺釘擰入后安裝鈦棒。仔細檢查手術區域，確定無活動性出血后放置引流，縫合切口，術畢。術后根據患者情況給予抗生素預防感染，并指導患者進行腰背肌鍛煉。儀器及系統：采用CD Horizon Legacy椎弓根螺釘系統(威高集團有限公司)，采用Capstone型椎間融合器(美國 Medtronic Sofamor Danek Inc)。實驗組給予微創TLIF治療。術前常規禁食禁飲6～8 h，完善心電圖、血常規等基本檢查。全麻下患者取俯臥位，利用C型臂機透視機定位腰椎間隙，準確定位后對患者常規消毒鋪巾，充分暴露手術視野。沿著患者病變椎間隙的標記處，作一切口，長約3 cm，依次切開皮下組織，鈍性分離軟組織，放置擴張套管，并放入PIPELINE系統(美國DePuy Spine公司)，連接冷光源，將椎板及上下小關節突顯露，電凝止血。將關節突關節咬除，并將硬膜外間隙剝離，咬除增生黃韌帶，將硬膜囊及神經根充分顯露，并擴大神經根管。將退變椎間盤切除，摘除椎間隙內髓核組織，處理終板。利用生理鹽水沖洗椎間隙，并將切除下的碎骨填入椎間隙，打壓做預植骨，在椎間隙內放入合適的融合器，并在C型臂機下確認位置；再次用生理鹽水沖洗，將碎骨清除，確認硬膜囊及神經根不受壓，放置明膠海綿。給予患者單側減壓，對側給予經皮椎弓根螺釘植入術，將4枚螺釘植入雙側椎弓根，并在導航儀器輔助下加壓固定，再次確認位置是否良好。仔細檢查手術區域，確認無活動性出血后，放置引流，逐層縫合。術后根據患者情況給予抗生素處理，預防感染。

1.3評價指標 (1)記錄并對比兩組手術及恢復相關指標：主要包括手術時間、術中出血量、術后引流量、下床活動時間、住院時間等。(2)隨訪6個月，采用改良MaeNab標準〔5〕對隨訪治療結果進行評價，優：患者疼痛等癥狀完全消失，大小便正常，肌力恢復正常；良：患者癥狀明顯好轉，偶有腰痛等癥狀，肌力≥4級，大小便基本恢復正常；可：疼痛等癥狀部分緩解，感覺部分恢復，肌力<4級；差：疼痛等癥狀未緩解，甚至加重。優良率=優率+良率。(3)隨訪6個月，采用視覺模擬評分法(VAS)〔6〕對患者術前、術后6個月的疼痛程度進行評分，總分為10分，分數越高則患者疼痛程度越嚴重，其中無痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。采用腰椎功能障礙評估量表(ODI)〔7〕評估患者術前、術后6個月腰椎功能情況，該量表共包括10個條目，每個條目0～5分，滿分50分，分數越高，患者腰椎功能障礙越嚴重。(4)隨訪6個月，根據 Bridwell法〔8〕評估患者腰椎融合情況，其中Ⅰ級：腰椎完全融合，伴有骨小梁重建；Ⅱ級：融合間隙未見變化，未完全重建，但無透明袋出現；Ⅲ級：融合間隙未見變化，出現透明袋；Ⅳ級：腰椎間隙未融合，伴有間隙吸收或塌陷。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術、恢復指標比較 兩組手術時間差異不顯著(P>0.05)；實驗組術中出血量、術后引流量、下床活動時間、住院時間均明顯低于對照組(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組手術及恢復指標對比

2.2兩組隨訪結果對比 實驗組治療效果明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組隨訪結果對比〔n(%)〕

2.3疼痛程度對比 術前，兩組疼痛程度差異不顯著(P>0.05)；術后6個月，兩組VAS評分均有所下降，且實驗組明顯低于對照組(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組VAS評分對比分)

2.4兩組腰椎功能障礙對比 術前，兩組腰椎功能障礙差異不顯著(P>0.05)；術后6個月，兩組ODI評分均明顯下降，且實驗組明顯低于對照組(P<0.01，P<0.001)。見表4。

表4 兩組ODI評分對比分)

2.5兩組腰椎融合情況對比 實驗組腰椎融合效果明顯優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腰椎融合情況對比〔n(%)〕

3 討 論

腰椎退行性病變是臨床常見的腰椎疾病，多發于老年人，是隨著患者年齡增加，腰椎發生自然老化及退化的生理過程。研究表示，隨著患者年齡增長或者過度活動下，會加速腰椎老化，輕者可能會出現下肢麻木、腰腿疼痛等癥狀，重者則會導致神經損害，對患者生活質量造成嚴重影響〔9〕。目前臨床治療該病主要方式是外科手術，脊柱融合術因其具有療效確切，并發癥少等優點，被臨床廣泛應用，與釘棒系統結合腰椎后路椎體間融(PLIF)比，TLIF可有效游離受壓的神經根，可在一定程度上降低術后神經并發癥，效果較好〔10〕。但有研究表示，不同方式TLIF手術所帶來效果不同。

TLIF手術通過切除關節突的關節，充分暴露椎間孔，將椎管內神經根致壓物咬除，可有效游離受壓的神經根；此外，該種手術入路位于神經根下方，避免對神經根及硬膜囊用力牽拉，降低并發癥發生率〔11，12〕。但傳統TLIF手術對椎旁肌肉及軟組織進行大范圍剝離，將其向外牽拉，可在一定程度上增加患者術后出血量，可能會殘留頑固性腰背疼痛、乏力等癥狀，降低其腰椎功能，進而影響術后恢復效果〔13〕。近年來，隨著微創技術不斷發展，微創TLIF因其具有創傷小、術中出血量少、術后恢復快等優點，被臨床廣泛應用，并取得較好手術效果〔14〕。微創TLIF利用多裂肌與最長肌之間存在的天然解剖間隙，放置具有可擴張性的管通道系統，使椎間隙及關節突關節充分暴露，不僅可避免損傷肌肉，也可降低術中出血量〔15〕。此外，微創TLIF對肌肉牽拉均勻分布于牽拉器周圍，可在一定程度上降低肌肉負荷，減少肌肉萎縮等發生率。研究表示，微創TLIF通過切除部分下關節突，不僅可達到完全減壓目的，也可獲得良好的穩定性，且其只對單側關節突關節部位進行減壓，對后柱結構損傷較小，可最大程度減少對患者神經根損傷，預防硬膜囊撕裂等風險〔16〕。本研究結果提示與傳統TLIF手術比，微創TLIF手術創傷小，療效確切，可減少術中出血量，促進恢復，減輕患者疼痛程度，改善其腰椎功能，促進術后腰椎融合。分析其原因在于，微創TLIF手術可直接通過肌間隙入路達到相應的病變節段，可減少對椎旁肌過分牽拉，避免對肌肉組織及神經損傷，有效控制患者術中出血量，減輕患者疼痛感，促進早期恢復〔17，18〕。但是應用微創TLIF手術過程中需確保通道系統放置于多裂肌及最長肌的間隙中，需充分考慮到患者肥胖情況，術前可利用CT等影像檢查方式對入口位置進行測量，并結合C臂機進行定位，確定切口位置，保證手術安全性。