咪達(dá)唑侖聯(lián)合硬膜外麻醉在老年肺癌手術(shù)麻醉中的應(yīng)用及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

胡渤 楊瑞瑜 朱翼 李照菊 周巧梅 談曉露 張興安 徐波

(中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

肺癌是臨床治療中常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，具有較高的發(fā)病率、死亡率，手術(shù)是治療肺癌的主要手段之一，可有效切除病灶組織及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，控制病情進(jìn)展〔1，2〕。但手術(shù)治療均對(duì)機(jī)體組織產(chǎn)生損傷，產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)治療效果及術(shù)后恢復(fù)〔3〕。有關(guān)研究指出〔4〕，老年肺癌根治術(shù)中不同麻醉方式對(duì)確保手術(shù)順利進(jìn)行尤為重要，是緩解患者術(shù)后疼痛，保持鎮(zhèn)靜的有效措施。咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜、催眠的作用，是外科手術(shù)中常用的麻醉藥物。硬膜外麻醉主要是將局麻藥物注射至硬膜外腔內(nèi)脊神經(jīng)根產(chǎn)生阻滯效果，產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)小〔5〕。為進(jìn)一步探討其效果，本研究就咪達(dá)唑侖+硬膜外麻醉對(duì)老年肺癌手術(shù)患者的麻醉效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響進(jìn)行觀察分析。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年1月在中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受肺癌根治術(shù)患者90例，將患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各45例。觀察組男26例，女19例，年齡65～78歲，平均年齡(71.56±2.10)歲；病程1～3年，平均病程(1.89±0.31)年；對(duì)照組男28例，女17例，年齡65～79歲，平均年齡(71.89±2.24)歲；病程1～3年，平均病程(1.91±0.30)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》〔6〕中關(guān)于肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者符合手術(shù)適應(yīng)證，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；③無(wú)肝、腎、心功能?chē)?yán)重疾病；④本研究經(jīng)患者知曉后簽署自愿參與書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重呼吸功能障礙、認(rèn)知功能障礙；②合并其他惡性腫瘤疾病；③入院時(shí)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④合并全身血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；⑤對(duì)本研究存在藥物過(guò)敏史。本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，對(duì)比兩組患者基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)并進(jìn)行氣管插管，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。

對(duì)照組接受咪達(dá)唑侖麻醉。選取咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：7.5 mg批號(hào)：H10980026)0.1 mg/kg，靜脈注射維庫(kù)溴銨(生產(chǎn)廠家：海南靈康制藥有限公司；規(guī)格：2 mg；批號(hào)：H20067458)0.1 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司；規(guī)格：1 ml∶50 μg；批號(hào)：H20054171)0.6 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射1～2 mg維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉維持。

觀察組接受咪達(dá)唑侖+硬膜外麻醉。咪達(dá)唑侖治療方法同上。硬膜外麻醉平面T2～T10，麻醉藥物為0.5%派羅卡因，術(shù)中給予七氟烷(生產(chǎn)廠家：浙江海正藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：5 ml∶5 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20066462)維持麻醉，維持呼氣末七氟烷濃度為2.5%～3.4%。術(shù)后指導(dǎo)兩組患者進(jìn)行常規(guī)復(fù)蘇，患者自主呼吸、吞咽恢復(fù)后拔除氣管插管。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間及睜眼時(shí)間。(2)對(duì)兩組患者麻醉前、切皮前、切皮后1 h的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)進(jìn)行比較。(3)記錄患者術(shù)后2 h、4 h、6 h患者視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)變化，得分越低疼痛程度越低。(4)記錄患者術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h白細(xì)胞介素(IL)-8及腫瘤壞死因子(TNF)-α變化；檢測(cè)方法：抽取患者術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h空腹靜脈血2 ml，經(jīng)離心處理后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(生產(chǎn)廠家：上海宏盛科技有限公司)檢測(cè)血清中IL-8、TNF-α水平，操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選擇SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后麻醉蘇醒情況比較 觀察組定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后麻醉蘇醒情況比較

2.2兩組血流動(dòng)力學(xué)變化分析 兩組麻醉前MAP、HR、SpO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組切皮前、切皮后1 h MAP、HR波動(dòng)較大，兩組SpO2水平與麻醉前比較無(wú)明顯變化。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化分析

2.3兩組術(shù)后VAS比較 兩組術(shù)后2 h、4 h、6 h VAS比較，觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS比較分,n=45)

2.4兩組炎癥因子水平 兩組術(shù)前IL-8、TNF-α比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、48 h IL-8、TNF-α水平均顯著高于術(shù)前，觀察組24 h、48 h各項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

2.5兩組并發(fā)癥比較 對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示觀察組1例出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，對(duì)照組3例出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

肺癌是一種高發(fā)病率、高死亡率的惡性腫瘤疾病，手術(shù)是治療肺癌疾病的重要手段〔7〕。但手術(shù)切除屬有創(chuàng)治療，對(duì)患者內(nèi)臟刺激明顯，易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)〔8～10〕。因此，如何科學(xué)有效的選擇麻醉方式是提高手術(shù)治療成功率、緩解術(shù)后疼痛的關(guān)鍵。

咪達(dá)唑侖屬于典型的苯二氮草類(lèi)麻醉藥物，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛的作用，是臨床常用麻醉藥物〔11，12〕。硬膜外麻醉主要通過(guò)阻斷大部分交感神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)興奮，有效阻止區(qū)域血管擴(kuò)張，對(duì)機(jī)體組織產(chǎn)生的損傷小，同時(shí)也可降低手術(shù)麻醉對(duì)患者造成的急性應(yīng)激反應(yīng)〔13～15〕。肺癌手術(shù)需要雙腔管置入單肺通氣，對(duì)麻醉深度的要求也較高，而咪達(dá)唑侖不能完全阻斷手術(shù)區(qū)域所引起的腦垂體、腎上腺素，導(dǎo)致皮質(zhì)醇上升，尤其是傷口疼痛、躁動(dòng)及雙腔管對(duì)氣管的刺激均可導(dǎo)致患者血壓升高，心率加快〔16～19〕。

而咪達(dá)唑侖麻醉患者M(jìn)AP、HR在切皮時(shí)、切皮后1 h波動(dòng)較大，但兩組患者SpO2水平均未出現(xiàn)明顯變化。說(shuō)明咪達(dá)唑侖聯(lián)合硬膜外麻醉能夠有效抑制手術(shù)和麻醉刺激引起的過(guò)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。此外本研究顯示，咪達(dá)唑侖聯(lián)合硬膜外麻醉后患者定向力恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于單一咪達(dá)唑侖麻醉患者，證實(shí)聯(lián)合麻醉術(shù)后蘇醒時(shí)間更短，患者蘇醒質(zhì)量更佳，這可能與硬膜外麻醉增加了麻醉的可控性有關(guān)。咪達(dá)唑侖不能有效抑制二酚胺分泌，不能阻止因內(nèi)臟牽拉產(chǎn)生的疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂〔20～22〕。手術(shù)治療會(huì)給機(jī)體組織產(chǎn)生損傷，產(chǎn)生劇烈的疼痛感〔23〕。研究表明，咪達(dá)唑侖聯(lián)合硬膜外麻醉能夠有效降低術(shù)后疼痛，避免出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)。本結(jié)果提示聯(lián)合麻醉能夠有效降低患者術(shù)后疼痛，減弱術(shù)后疼痛刺激對(duì)患者造成的不利影響，利于患者恢復(fù)。

炎癥因子IL-8、TNF-α均參與機(jī)體免疫應(yīng)答，在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，其高水平表達(dá)可加重患者病情，是評(píng)估患者病情的重要指標(biāo)〔24，25〕。本研究顯示，咪達(dá)唑侖聯(lián)合硬膜外麻醉后患者IL-8、TNF-α表達(dá)水平雖較術(shù)前有所升高，但與單一咪達(dá)唑侖麻醉患者比較，IL-8、TNF-α表達(dá)水平均更低，分析原因?yàn)椋郝?lián)合麻醉能夠減弱對(duì)交感神經(jīng)的刺激，降低神經(jīng)傳導(dǎo)，降低交感神經(jīng)興奮性，利于減輕手術(shù)對(duì)免疫系統(tǒng)的急性刺激。但本研究所選取的樣本量較少，對(duì)咪達(dá)唑侖聯(lián)合硬膜外麻醉增強(qiáng)抗炎效果的作用機(jī)制有待深入研究。

綜上所述，咪達(dá)唑侖聯(lián)合硬膜外麻醉能夠有效減輕老年肺癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛，麻醉效果顯著，可作為優(yōu)選麻醉方案。