老年顱內大動脈狹窄患者小血管病變程度對早期神經功能惡化及腦梗死復發的影響

侯金宇 李欣

(唐山市工人醫院，河北 唐山 063000)

顱內大動脈狹窄是缺血性腦卒中常見病因，隨著無創性頭顱血管評估技術的發展與普及，顱內大動脈狹窄現已成為研究熱點，尤其是在其致病性與危險因素方面研究較多〔1〕。有研究指出，顱內大動脈狹窄可同時涉及顱內大小血管慢性病變過程，也可導致彌散性腦缺血性損害發生〔2〕。流行病學發現，顱內大動脈狹窄可能與大小血管病變同時存在，并有著共同的危險因素，這種血管病變的存在可能是導致顱內大動脈狹窄患者神經功能缺損情況逐漸進展的原因之一，隨著患者神經功能的惡化，將增加其腦梗死復發風險〔3，4〕。既往研究多關注大動脈狹窄患者的結局，極少關注同時伴小血管病變的大動脈狹窄患者的結局〔5，6〕。本研究主要觀察伴小血管病變的老年顱內動脈狹窄患者的早期神經功能惡化(END)情況，比較不同程度的小血管病變患者的腦梗死復發率，旨在分析小血管病變程度對老年顱內動脈狹窄患者END及腦梗死復發的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年3月至2019年2月唐山市工人醫院121例老年大動脈狹窄患者，男74例，女47例；年齡60～80〔平均(68.12±3.44)〕歲；體重44～84〔平均(60.12±4.51)〕kg；基礎疾病合并情況：34例高血壓，21例糖尿病，17例高脂血癥。納入標準：①既往有腦梗死病史者；②符合顱內大動脈狹窄相關診斷標準〔7〕；③患者及家屬對研究內容知情，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有抑郁、焦慮等功能性精神異常者；②存在聽力、視力、語言、運動等方面功能障礙無法很好配合各項檢查與研究者；③合并其他諸如癲癇、阿爾茨海默病等影響認知功能疾病者；④酗酒等影響研究順利進行者；⑤因心臟支架置入、心臟起搏器置入、幽閉恐懼癥等無法進行頭部磁共振檢查者；⑥合并其他心、肝、腎等重要臟器衰竭者。剔除或脫落標準：研究期間發生嚴重并發癥或其他不良情況危及生命安全者、研究中途主動提出退出研究者、研究期間同時參加別的相關研究者、研究期間死亡者。

1.2神經影像學檢查方法 全部患者在入院2 w內接受頭顱磁共振檢查，磁共振儀器由美國GE公司提供，型號為Signa HDx 3.0高場超導磁共振掃描儀。掃描序列主要有T1加權成像(T1WI)、T2加權成像(T2WI)、彌散成像(DWI)、磁敏感加權成像(SWI)、液體衰減翻轉恢復序列(FLAIR)。掃描相關參數：層間距：1.5 mm，層厚：5 mm，矩陣：320×256，FOV：240 mm×240 mm。橫軸位掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI、T2FLAIR，矢狀位、冠狀位掃描序列為T1WI。

1.3小血管病變評估〔8〕腦小血管病變對腦組織造成的損傷可以在影像學上有表現，采用總體腦小血管病評分來評價患者腦小血管病變整體情況，該評分是頭顱核磁共振主要特征評分之和，主要特征包括擴大血管周圍間隙(EPVS)、腔隙、腦白質病變(WMH)、腦微出血(CMBs)，小血管病變的總得分0～4分，分值越高提示患者的小血管病變越嚴重，0分為無、1分為輕度、2分為中度；3分為重度、4分為極重度。主要的評分原則如下：(1)EPVS：中-重度基底節擴大血管周圍間隙為1分；②腔隙：腔隙≥1個為1分；③CMBs：微出血灶≥1個為1分；④WMH：早期融合深部腦白質病變或(和)不規則腦室周圍白質病變向深部白質延伸為1分。參照2015年“中國腦小血管病的診治共識〔9〕”對全部患者進行診斷，觀察小血管病變發生情況。影像學資料的判讀均由醫院2名有豐富經驗的放射科及神經科醫師進行。

1.4END評價方法〔10〕入院72 h內，采用美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)評分基線增加情況評價，若NIHSS基線時增加2分，或NIHSS意識水平得分增加1分，或運動評分增加1分，或有任何新的神經功能缺損發生，即可明確為END。

1.5腦梗死復發判定方法〔11〕參照“缺血性腦卒中急診急救中國專家共識”，全部患者既往有腦梗死病史被證實為非進展型腦梗死，在隨訪期間經核磁共振檢查證實出現新的腦梗死病灶者判定為腦梗死復發。

1.6統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析檢驗。

2 結 果

2.1老年顱內大動脈狹窄患者腦小血管病變情況 全部121例老年顱內大動脈狹窄患者均伴不同程度的小血管病變，血管病變評分在1～3分，1分者43例(35.54%)；2分者36例(29.75%)；3分者42例(34.71%)。見表1。

表1 不同得分腦小血管病變患者腦小血管病分布情況〔n(%),n=121〕

2.2老年顱內大動脈狹窄患者END及腦梗死復發情況 全部121例老年顱內大動脈狹窄患者END30例，發生率為24.79%，復發腦梗死者26例，復發率為21.49%。

2.3不同小血管病變組END及腦梗死復發率比較 隨著老年顱內大動脈狹窄患者小血管病變程度加重，其END、腦梗死復發率均明顯升高，其中重度組END〔18例(42.86%)〕、腦梗死復發率〔17例(40.48%)〕最高，其后依次為中度組〔10例(27.78%)、8例(22.22%)〕、輕度組〔2例(4.76%)、1例(2.33%)〕，組間比較差異均有統計學意義(χ2=16.878,18.347,均P<0.001)。

2.4小血管病變對END及腦梗死復發影響的Logistic回歸分析結果 將老年顱內大動脈狹窄患者小血管病變作為自變量并賦值(0=輕度病變，1=中重度病變)，分別將患者是否發生END(0=未發生，1=發生)、復發腦梗死(0=未復發，1=復發)作為因變量，Logistic回歸分析檢驗結果顯示，中重度小血管病變是老年顱內大動脈狹窄患者END、腦梗死復發的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 小血管病變對END及腦梗死復發影響的Logistic回歸分析結果

3 討 論

顱內大動脈狹窄是常見的血管性損害，隨著近幾年臨床對其治療的大力研究，患者在接受合理治療后，缺血性腦梗死復發率雖有明顯降低，但仍備受關注。在顱內大動脈狹窄發生發展期間，可同時累及顱內大小血管的慢性病理變化過程，這種大小血管病變的存在也可以誘導彌散性腦缺血性損害的發生，導致早期發生神經功能惡化，進而增加腦梗死復發風險，影響預后〔12〕。腦小血管病變因各種原因影響微動脈、腦內小動脈、毛細血管、小靜脈與微靜脈造成的一系列影像、臨床及病理綜合征，以腦微出血、腦白質高信號、腔隙性梗死、擴大的血管周圍間隙為主要影像學表現〔13，14〕。研究表明，腦小血管病變可直接對大動脈粥樣硬化型腦梗死患者的結局造成影響，且這種影響會隨小血管病變程度的加重而增加〔15〕。因顱內大動脈狹窄與腦小血管病變無論在發病機制還是危險因素方面均有一定潛在聯系，而大動脈粥樣硬化型腦梗死患者又同時存在不同程度腦小血管病變影像學表現，推測二者可能有直接關系，均可能與患者神經功能損傷惡化及腦梗死發生、發展有關〔16〕。此外，腦梗死患者病情的恢復程度受到大腦網絡結構完整性的影響，而小血管病變的累積效應會對大腦網絡結構完整性產生破壞，進而對腦梗死患者神經功能及預后產生影響〔17，18〕。可見，探究小血管病變對顱內大動脈狹窄患者早期神經功能惡化及腦梗死復發的影響，有助于提高臨床對小血管病變危害的認識，可為顱內大動脈狹窄患者腦梗死復發的綜合評估、診治及預后提供依據。本研究結果發現既往有腦梗死史的老年大動脈狹窄患者存在的小血管病變情況不容忽視；臨床應重視既往有腦梗死病史的老年大動脈狹窄患者小血管病變早期監測與干預，一旦發現患者存在明顯小血管病變時，需及時給予合理的干預，如：血壓控制與監測、病灶數量多者告知遵醫囑用藥并密切關注患者的認知功能改變、日常康復訓練(主要包括個人日常生活能力訓練、語言康復練習、適量的運動訓練等)，這在一定程度上可以延緩甚至抑制患者早期神經功能的惡化，進而減少腦梗死復發，促進良好預后。因受樣本量、研究時間、研究條件等限制，加之既往相關的研究較少，尚無較多循證學證據可作為理論支持，研究仍有局限，結果的真實性與可靠性還需要展開大量的大樣本、長時間的研究加以驗證。