艾司西酞普蘭聯(lián)合氟西汀治療老年腦卒中后抑郁的療效及對血清腎素-血管緊張素系統(tǒng)的影響

陳華 王月菊

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

隨著居民生活習(xí)慣的改變與老齡化進(jìn)程的加快，腦卒中病發(fā)率呈現(xiàn)日益增加趨勢，現(xiàn)已成為威脅我國老年人群健康安全的重要公共衛(wèi)生問題〔1〕。腦卒中疾病致殘率、致死率較高，且易并發(fā)腦卒中后抑郁癥，使腦血管病情加重或復(fù)發(fā)〔2〕。老年腦卒中患者因其功能、身體恢復(fù)能力、預(yù)后更差，自我護(hù)理能力下降，面對此重大生活事件難以調(diào)整適應(yīng)，導(dǎo)致情緒性格悲觀化，甚至不愿與人交往，對生活興趣化，且較中青年患者而言，老年患者悲觀的情緒體驗(yàn)與認(rèn)知偏差更持久〔3〕，因此，對老年腦卒中患者的情緒管理越來越受到重視。目前，臨床多采用三環(huán)類抗抑郁藥治療，但老年患者的耐受性較差，導(dǎo)致長期治療效果不佳〔4〕。本研究旨在探討艾司西酞普蘭聯(lián)合氟西汀治療老年腦卒中后抑郁的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2018年10月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治老年腦卒中后抑郁患者97例，本研究采用中國精神障礙診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)與《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》〔5〕中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過影像學(xué)檢測確診為腦卒中；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)≥18分；③凝血功能正常，無出血傾向者；④患者與家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)復(fù)合損傷；②有精神障礙病史及功能性抑郁癥；③伴有腦腫瘤等其他腦部器質(zhì)性病變者；④伴隨嚴(yán)重的心、腎臟等器官疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(48例)、治療組(49例)。治療組男27例，女22例；年齡56～82歲，平均(69.71±7.71)歲；病程1～7年，平均(3.05±0.72)年；腦卒中類型：缺血性33例，出血性16例。對照組男26例，女22例；年齡55～83歲，平均(68.88±7.91)歲；病程1～7年，平均(3.08±0.69)年；腦卒中類型：出血性16例，缺血性32例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。

1.2方法 對照組予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療，包括神經(jīng)保護(hù)、脫水、調(diào)脂、降壓、控制血糖等。在此基礎(chǔ)上，對照組口服鹽酸氟西汀膠囊(PATHEON FRANCE(法國)，國藥準(zhǔn)字J20170022)治療，20 mg/d，共治療2個月；在對照組基礎(chǔ)上，治療組加施艾司西酞普蘭(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150119)口服治療，初始劑量為10 mg/d，7 d后根據(jù)患者病情調(diào)整劑量，最大劑量為20 mg/d，共治療2個月。

1.3觀察指標(biāo) ①分別于治療前及治療后2個月，由同1位臨床工作超過5年的康復(fù)醫(yī)師對所有患者進(jìn)行抑郁程度與生活質(zhì)量評價，抑郁程度評價采用HAMD評分法，生活質(zhì)量評價采用Barthel指數(shù)(BI)法。②治療前后采集患者空腹外周血5 ml，于37℃溫水中孵育20 min，3 000 r/min離心10 min，采集上層血清，用于檢測去甲腎上腺素(NE)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、5-羥色胺(HT)及血管緊張素(Ang)Ⅰ、AngⅡ、Ang 1-7表達(dá)水平，檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。③評價兩組治療效果，無效：消極情緒無改變甚至抗拒治療，病情加重；有效：治療后HAMD降低25%～75%，對醫(yī)護(hù)人員安排的治療基本服從并完成，消極情緒基本改善；顯效：治療后HAMD降低超過75%，對醫(yī)護(hù)人員安排的治療完全無服從，配合完成整個治療，消極情緒完全改善。總有效=顯效+有效。④觀察治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)(惡心、頭痛、口干、困倦)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組BI、HAMD評分比較 治療前兩組BI、HAMD評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組BI評分明顯高于對照組(P<0.01)；HAMD評分明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組BI、HAMD評分比較分)

2.2兩組神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 治療前，兩組神經(jīng)遞質(zhì)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組5-HT、NE、BDNF均上升，且治療組較對照組更高(P<0.01)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

2.3兩組血清RAS水平比較 治療前，兩組血清RAS水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組AngⅠ、AngⅡ、Ang 1-7均上升，且治療組較對照組更高(P<0.01)。見表3。

表3 兩組血清RAS水平比較

2.4兩組臨床療效比較 治療組總有效率顯著高于對照組(χ2=5.54，P=0.02)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.5兩組不良反應(yīng)狀況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.57，P=0.45)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)情況比較〔n(%)〕

3 討 論

大部分腦卒中患者即使是病情較輕或由昏迷轉(zhuǎn)為清醒后，都會伴隨一定程度的自身語言、運(yùn)動功能受阻，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒低落、失望等心理特征，嚴(yán)重影響患者的正常生活。醫(yī)學(xué)心理特征研究表明〔6，7〕，有超過40%的腦卒中患者具有并發(fā)抑郁的體驗(yàn)，且相對于其他人群，老年腦卒中后抑郁的發(fā)病率更高。抑郁多發(fā)生在腦卒中后2個月之后，主要表現(xiàn)為悲傷、思維認(rèn)知能力遲緩，甚至出現(xiàn)假性癡呆，嚴(yán)重影響其預(yù)后恢復(fù)〔8〕。對于腦卒中后抑郁癥患者不僅要給予心理上的關(guān)心，還應(yīng)予藥物治療，改善其抑郁情況、提高生活質(zhì)量。

抑郁癥屬心理性疾病，治療周期較長，氟西汀是臨床具有代表性的抗抑郁藥物，其起效快，但存在不良反應(yīng)多，長期用藥易產(chǎn)生耐藥性風(fēng)險〔9〕。因此，臨床醫(yī)者認(rèn)為，對于老年腦卒中后抑郁應(yīng)該給予更溫和的治療方式。艾司西酞普蘭是目前已知最強(qiáng)的選擇性5-HT再攝取抑制劑，不僅可迅速改善抑郁癥狀，亦具有安神補(bǔ)腦、促進(jìn)睡眠的作用〔10〕。本研究結(jié)果顯示，艾司西酞普蘭聯(lián)合氟西汀協(xié)同作用，提高治療效果，不僅可有效改善患者抑郁狀態(tài)，亦能夠提高其生活質(zhì)量。此外，對治療期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，且在不排除氟西汀產(chǎn)生不良反應(yīng)的情況下，聯(lián)用艾司西酞普蘭后并未顯著增加不良反應(yīng)，考慮原因可能為艾司西酞普蘭對腎上腺素能受體、膽堿能受體和組胺受體的親和力差，具有高度單一的受體作用特性，故毒副作用很低，耐受性良好。影響腦卒中后抑郁的因素較多，其病理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，至今都尚未完全闡明，而近年來諸多研究學(xué)者從不同角度分析了該病的發(fā)病機(jī)制，發(fā)現(xiàn)情緒和行為的控制與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)有關(guān)〔11，12〕，即抑郁癥的發(fā)生可能是因?yàn)槟X血流異常變化，導(dǎo)致神經(jīng)傳遞通路破壞，引起神經(jīng)因子分泌改變，造成腦內(nèi)5-HT、NE、BDNF水平偏低，從而引發(fā)抑郁。因此選擇性地抑制神經(jīng)元對5-HT、NE的重攝取、改善神經(jīng)因子分泌是腦卒中后抑郁癥臨床治療的關(guān)鍵〔13〕。本研究證實(shí)艾司西酞普蘭聯(lián)合氟西汀可提高單胺類神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)細(xì)胞因子合成釋放，治療老年腦卒中后抑郁效果良好。

RAS作為一種經(jīng)典循環(huán)酶通路，與腦卒中的病理生理學(xué)過程密切相關(guān)〔14〕，且越來越多證據(jù)證實(shí)RAS與抑郁相關(guān)〔15，16〕。一項(xiàng)帕金森病抑郁回顧性研究發(fā)現(xiàn)〔15〕，抑郁患者可能由于慢性應(yīng)激作用，促使交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)血管強(qiáng)烈收縮，腦內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)，進(jìn)而引起RAS激活，導(dǎo)致血管緊張素原分泌異常。而血管緊張素原作為Ang的前體蛋白，可在腎素的作用下形成無升壓活性的十肽AngⅠ，而其可被血液和肺組織中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶降解，形成具有強(qiáng)烈收縮血管作用的八肽AngⅡ；同時，AngⅠ經(jīng)脯氨酰肽鏈內(nèi)切酶和脯氨酰羧基肽酶作用可直接形成Ang1-7。現(xiàn)有研究顯示〔16〕，長期中樞給予Ang 1-7可明顯改善自發(fā)性高血壓大鼠神經(jīng)功能缺損。雖然目前此方面的研究十分缺少，但基于上述提供的證據(jù)，監(jiān)測和調(diào)節(jié)AngⅠ、AngⅡ、Ang 1-7等對腦卒中后抑郁的診治具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭聯(lián)合氟西汀對RAS具有明顯改善作用，而RAS是調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要途徑，對減少神經(jīng)元凋亡、緩解患者抑郁癥狀有重要影響。