廣安地區自發性老年腦出血患者預后及復發的影響因素

官念 劉萬平 熊鴻榆 彭張輝 何興林 廖科 譚強 王益

(1廣安市人民醫院神經內科，四川 廣安 638000；2廣安市廣安區人民醫院骨科)

腦卒中是嚴重危害居民生活質量的疾病之一，其發病率與致殘率較高，與心臟病及惡性腫瘤構成致人類死亡的三大類疾病〔1〕。自發性腦出血(ICH)為一種非外傷原因引起的顱內出血，其為全世界誘發殘疾與死亡風險增高的病因之一〔2〕。隨著社會節奏加快及人們生活水平提高，我國ICH發病人群數量不斷增加，致較多患者喪失社會功能，甚至危及生命〔3〕。隨著醫療技術水平的發展，腦出血的治療效果不斷提高，但是患者治療后的后遺癥及各系統功能障礙的發病率確增高，尤其是肢體運動功能障礙最為顯著。ICH是非外傷引起，隨著該疾病的演變，該病的發病年齡逐漸年輕化〔4〕，既往研究多集中于中老年腦出血患者的預后危險因素分析，關于一個地區的整體研究較少。本研究旨在探討廣安地區ICH患者預后及復發因素。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性連續納入2015年6月至2017年6月收治的493例ICH患者，其中高血壓誘發的ICH 362例，腦血管淀粉樣變(CAA)誘發的ICH 79例，其他原因誘發ICH 52例；男262例，女231例；年齡52～74歲，平均(61±12)歲；體重指數為21.36～29.88 kg/m2，平均(26±4)kg/m2；術前格拉斯昏迷量表(GCS)評分為6.26～8.04分，平均(7.6±1.2)分；入院美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分17～25分，平均(18.1±2.8)分；腦出血量38～167 ml，平均(88±6)ml；既往有高血壓227例，糖尿病193例，高脂血癥158例，凝血功能異常152例，吸煙178例，飲酒254例；病變位置：左側191例，右側248例，雙側54例；出血病灶最大直徑1.48～8.41 mm，平均(4.0±1.0)mm；規律服用藥物291例；臨床表現：311例伴有癲癇偏癱，201例意識不清，114例失語。本研究經過醫院倫理委員會審核批準。納入標準：(1)符合2015版美國心臟協會/美國腦卒中協會(AHA/ASA)《自發性腦出血處理指南》〔5〕中自發性腦出血診斷標準，經CT或磁共振成像(MRI)檢查確診為ICH，其中腦血管淀粉樣變(CAA)誘發的ICH參照修訂的波士頓標準；(2)起病時間在1個月以內。排除標準：(1)合并顱腦損傷或外傷引起的腦出血；(2)伴有嚴重肝腎功能不全者；(3)伴有精神病史者；(4)臨床資料不全及失訪者；(5)患者未知情同意。

1.2資料收集 收集所有患者的一般及臨床資料，包括姓名、性別、年齡、身高、體質量、血壓等，既往史如高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒、腦卒中史及腦卒中家族史〔6〕、GCS 評分〔7〕、NIHSS評分〔8〕等，體格檢查結果如體溫、心率、呼吸、休克、缺氧、意識狀況、血壓，血液生化指標如血糖、血脂、C-反應蛋白、D-二聚體、血氧飽和度、凝血功能等采用日立7600-020型全自動生化儀進行分析，影像學資料包括病變位置、病變部位、出血量、出血病灶最大直徑〔9〕等。

1.3影像學檢查 采用64排螺旋CT(由 Philips公司提供)檢查腦出血部位、大小，并計算出血量、直徑。

1.4治療方法 患者入院后均予以內科治療，包括鎮靜、止血、減輕腦水腫、降低顱內壓、控制血壓及防治并發癥、改善腦功能等；在此基礎上，所有患者行錐孔血腫穿刺引流、微創手術清除血腫、去骨瓣減壓等，術后均予以康復指導，定期復查〔5〕。

1.5治療效果及并發癥觀察 治療3個月后進行治療效果的評定〔10〕，痊愈：患者肌力達Ⅳ級；好轉：患者肌力較治療前提高Ⅰ～Ⅱ級；未愈：患者肌力較治療前改善不足Ⅰ級。治療過程中觀察呼吸道感染、泌尿道感染、電解質紊亂等情況。臨床治療有效率(%)=痊愈例數+好轉例數/總人數×100%。

1.6預后評價及分組 治療后3個月對患者進行日常生活能力(ADL)評分分級，共6級，其中1級表示恢復正常，6級表示死亡，1～3級表示預后良好，4～6級表示預后不良〔11〕。根據ADL評分將患者分為預后良好組及預后不良組，并進行兩組間單因素分析和影像預后的多因素Logistic回歸分析。

1.7隨訪及分組 以電話及門診為主的隨訪方式，由專業人員進行調查分析。依據病情發展規律及康復等實際情況，分別在發病后 3 個月、6個月、1年進行隨訪，隨訪內容包括復發情況(包括復發次數、出血部位、出血量)、復發前是否服用抗凝藥物或活血類藥物、血壓控制情況、生存狀況，死亡時間及死因等。將所有患者依據是否腦出血復發而分為復發組與非復發組，并進行兩組間單因素分析和影像復發的多因素Logistic回歸分析。

1.8統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1預后良好組與預后不良組患者間單因素及多因素分析 493例患者中，預后良好患者257 例(預后良好組)、預后不良患者236 例(預后不良組)；兩組年齡、體重指數差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。預后良好組與預后不良組出血病灶最大直徑、出血量差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。兩組血壓、C-反應蛋白、D-二聚體、血糖、休克狀態、術前缺氧狀態、GCS評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01,P<0.001)。見表3。預后良好組、預后不良組治療有效率分別為76.26%(196/257)、65.25%(154/236)，差異有統計學意義(P<0.05)。將單因素分析中有統計學意義指標作為自變量，是否發生預后不良作為因變量，進行條件Logistic回歸分析，結果發現年齡(<60歲)、出血量(>60 ml)、術前GCS評分(<5分)、血糖(隨機血糖≥11.1 mmol/L)為影響ICH預后的獨立危險因素。見表4。

表1 預后良好組與預后不良組一般資料比較〔n(%)〕

表2 預后良好組與預后不良組出血相關因素的比較

表3 預后良好組與預后不良組ICH患者臨床資料的比較

表4 ICH預后不良危險因素的Logistic回歸分析

2.2ICH復發的影響因素分析 ICH未復發組年齡、吸煙史、高血壓等級、用藥情況、復發前是否服用抗凝藥物或活血類藥物與復發組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表5。未復發組CAA患病率為8.55%(30/351)，復發組CAA患病率為34.57%(28/81)，差異具有統計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結果顯示，年齡(>60歲)、吸煙史、高血壓等級(≥2級)、不規律用藥、復發前服用抗凝藥物或活血類藥物、CAA病史為ICH再復發的獨立危險因素。見表6。

表5 ICH復發的單因素分析〔n(%)〕

表6 ICH再復發危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

腦出血發病率在亞洲國家占腦卒中患者的25%～55%，在西方國家所占比例略低，為10%～15%〔12，13〕。研究發現，引起腦出血發病與高血壓密切相關，高血壓患者因其機體長期處于高壓狀態，血管所承受的沖擊力、血流切力較大，造成血管內膜損傷、通透性增高，致血流被動形成渦流，使動脈粥樣硬化〔14，15〕。另外，腦血管畸形也是發生腦出血的重要病因之一，研究證實，腦血管畸形，其動靜脈之間缺乏正常的毛細血管連接，形成曲張的動脈和靜脈錯綜集簇的血管團，血管壁厚度不均一，并且缺乏彈力內纖維層，易發生腦出血〔16，17〕。隨著人們生活水平不斷提高，高血壓發病人群數量不斷增加，因而因血壓升高引起的腦出血比例也明顯提高。因此，控制高血壓患者血壓，早期診斷治療，對預防和降低自發性腦出血發生具有重要臨床意義。研究認為，發病早期進行微創手術，可顯著提高患者社會功能，降低并發癥發生風險及病死率〔18，19〕。曾榮華等〔20〕研究表明，通過中藥、針灸、推拿、拔罐等綜合治療，也可提高腦出血患者術后恢復，以提高社會功能。雖然治療效果得到提高，但是患者的遠期預后仍然較差，因此，了解影響預后的因素及再復發危險因素，對提高患者預后具有重要意義。

ADL作為評估卒中患者預后的一個重要指標，可了解患者的生活情況，主要包括進食、洗漱、穿衣、功能性移動等〔21〕。本研究結果表明，年齡較低患者預后較差，可能與年齡較低者就診時機有關。顱內出血量可影響腦出血患者預后，出血量越多，形成的血腫體積越大，對周圍組織的壓迫作用越強，從而造成局部組織血供受阻出現缺氧，引起水腫，水腫對局部進一步壓迫，形成惡性循環，嚴重影響腦組織的正常結構及功能，影響患者預后。GCS評分作為臨床中常用的評估腦出血患者昏迷程度的指標，術前GCS評分越低，表示患者意識障礙越嚴重〔22〕，術后恢復較GCS評分高者差。血糖也是影響腦出血患者預后的重要因素，機體血糖水平較高時，可導致嚴重腦水腫，加重血腫周圍細胞死亡，甚至加重血腫再擴大〔23〕。因此，臨床治療腦出血時，需加強對患者的評估，加強健康宣教，改善飲食習慣，控制血糖，以提高患者預后。

高齡患者因生理功能及血管功能降低，并且合并多種內科疾病，因而增加再復發風險。高血壓作為影響腦出血患者預后的影響因素，其也是腦出血治療后再復發的危險因素，可能因長期高血壓可致血管壁增厚，降低血管順應性，增加血管硬度。亞洲人群收縮壓每升高10 mmHg，腦卒中發生風險增加53%〔24〕。對于降壓藥物的使用，通常對于高血壓2級及以上者，多需使用藥物進行血壓控制，有研究證實，規律使用降壓藥，可明顯降低腦卒中的發病率〔25〕。因此在隨訪過程中，加強對患者的健康教育，戒煙、控制血壓，在醫師指導下服用抗凝藥物或活血類藥物，降低腦出血再復發風險。