體表碎裂QRS波預測老年急性心肌梗死患者PCI后冠脈血流恢復及治療結局

蒲艷 潘媛媛 劉嫻 郭嫻晶

(貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002)

急性心肌梗死是冠狀動脈急性且持續性缺血或缺氧所致的心肌壞死，可能會并發心律失常、心力衰竭、心肌缺血等嚴重并發癥，其中心肌缺血是常見的并發癥之一〔1〕。心電圖具有操作簡單、價格低廉等優點，目前成為臨床診斷急性心肌梗死的重要輔助方式之一，除了常用的病理性Q波及ST段回落等指標外，目前臨床認為心電圖體表碎裂QRS波(fQRS)可有效反映患者心肌缺血、心肌壞死等情況〔2〕。研究表明，fQRS是心肌細胞受損的重要標志〔2〕，也有研究報道，fQRS是心肌缺血較為敏感的指標〔3〕。目前臨床關于fQRS對預測老年急性心肌梗死患者的價值研究較少，尤其在預測老年急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入(PCI)后冠脈血流恢復及治療結局的價值方面研究更少，本研究旨在分析fQRS對預測老年急性心肌梗死患者PCI后冠脈血流恢復及治療結局的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年10月至2019年10月貴州省人民醫院完成手術治療及獲得隨訪的100例行PCI的老年急性心肌梗死患者的臨床資料，所有患者經冠狀動脈造影(CAG)檢查確診，且患者入院后均給予12導聯體表心電圖檢查，根據患者入院后3 d內心電圖中有無fQRS分為36例fQRS陽性組及64例fQRS陰性組。fQRS陽性組男20例，女16例；年齡60～78歲，平均(65.47±4.12)歲；體重指數(BMI)19～31 kg/m2，平均(24.36±3.21)kg/m2；其中合并高血壓16例，合并血脂異常18例，合并糖尿病14例。fQRS陰性組男36例，女28例；年齡60～77歲，平均(65.23±4.08)歲；BMI 18～32 kg/m2，平均(24.30±3.19)kg/m2；其中合并高血壓29例，合并血脂異常32例，合并糖尿病25例。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》〔4〕中急性心肌梗死診斷標準，且CAG檢查確診；②患者及家屬對本次資料采集及閱覽知情且同意；③臨床資料、影像學資料均完整。排除標準：①合并肝、腎等重要臟器病變者；②合并惡性腫瘤者；③非首次急性心肌梗死；④既往存在心肌病、先天性心臟病等；⑤合并免疫系統疾病或血液系統疾病。

1.312導聯體表心電圖檢查 對患者具體情況進行評估，選其坐位或立位，對放置電極處的皮膚進行常規清潔及消毒等操作，采用麥迪克斯心電網絡系統作為檢測儀器，設置心電圖相關參數：電壓為10 mm/mV，紙速為25 mm/s，濾波發為0.15～100.00 Hz，依據連接12導聯法放置電極后，指導患者記錄正常工作、用藥、進餐等日常行動。分析患者fQRS情況，fQRS定義為：心電圖上，三相或多相波出現在冠狀動脈供血區域對應的≥2個以上的導聯，其中包括≥1個R波或是在R波、S波上存在的單個或多個切跡。典型fQRS心電圖特征為：QRS波時限不到120 ms；病理性Q波可能存在單個或多個切跡；本研究所有fQRS由2位或以上經驗豐富臨床心內科醫師進行判定。fQRS陽性診斷標準：常規12導聯心電圖中，濾波范圍在0.15～100 Hz，走紙速度為25 mm/s，標準電壓在10 mm/mV。呈現出三相波或多相波，表現為具有額外的R波，或R波或S波出現頓挫或切跡，其中S波切跡多發生在底部，或出現超過1個R波的不規則QRS波形出現在冠脈供血區域對應的兩個或以上連續導聯，則判斷為fQRS陽性。心肌缺血發作心電圖判斷標準：非病理性ST段降低剔除后，ST段下降0.1 mV及以上，下移持續時間高于1 min，與下次缺血間隔時間超過1 min計為1次；存在2次發作時間持續1 min以上；存在ST段降低者于原降低基礎再次降低0.1 mV及以上，持續時間高于1 min。

1.4CAG檢查及冠脈血流恢復評估 患者取仰臥位，常規清潔、消毒，采用Jndkins法進行選擇性左、右冠狀動脈管徑狹窄程度檢測，儀器選擇西門子血管造影系統，左側攝取4～5個體位，右側攝取2～3個體位。保留造影圖像進行冠脈心肌梗死溶栓試驗(TIMI)評估患者冠脈血流恢復情況，TIMI血流分級：TIMI 0級：無灌注，在閉塞部位及遠端無前向血流充盈；TIMI 1級：微量灌注，造影劑可通過閉塞部位，但是無法通過閉塞段遠端血管；TIMI 2級：部分灌注，造影劑可通過閉塞段，達到遠端血管，但充盈的速度相對較慢；TIMI 3級：完全灌注，血流可快速且完全充盈遠端血管；其中將0～1級定義為無復流；2～3級定義為有復流〔5〕。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗；若期望值<5，采用連續校正χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；經正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料采用t檢驗；繪制受試者工作特征(ROC)曲線并計算曲線下面積(AUC)值，AUC值>0.90表示診斷性能較高，0.71～0.90表示有一定診斷性，0.50～0.70表示診斷性能較差。

2 結 果

2.1兩組PCI后TIMI血流分級情況對比 fQRS陽性組TIMI 0～1級高于fQRS陰性組，TIMI 2～3級低于fQRS波陰性組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PCI后TIMI血流分級情況對比〔n(%)〕

2.2fQRS用于預測老年急性心肌梗死患者PCI后冠脈血流恢復的價值 fQRS用于預測老年急性心肌梗死患者PCI后冠脈血流恢復的AUC為0.844，預測價值好(95%CI：0.751～0.936)。見圖1。

2.3兩組PCI后治療結局對比 fQRS陽性組治療不良結局發生率高于fQRS陰性組，差異有統計學意義(χ2=29.112,P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者PCI后治療結局對比〔n(%)〕

2.4fQRS用于預測老年急性心肌梗死患者PCI后治療結局的價值 fQRS用于預測老年急性心肌梗死患者PCI后治療結局的AUC為0.751，預測價值好(95%CI：0.621～0.916)。見圖2。

圖2 fQRs對老年急性心肌梗死PCI后治療結局預測的ROC曲線

3 討 論

急性心肌梗死患者心肌缺血因無法被臨床及時診斷及發現，容易發展成為慢性心力衰竭等疾病，對患者生命健康造成嚴重威脅〔6〕。PCI是目前治療急性心肌梗死的首選方式之一，但術后仍有部分患者恢復不佳，為準確判斷PCI后患者冠脈血流恢復情況，尋求快速、準確的無創檢測方式進行評估至關重要〔7〕。現階段CAG檢查成為檢查急性心肌梗死的金標準，其可明確血管病變程度、病變范圍及四周血管壁情況，進而可有效預測冠脈血流恢復情況，但該檢查手段具有一定創傷，且費用較高，操作流程復雜，不適用于基層醫院開展，患者接納度低，故尋求新的診斷方法成為臨床研究重點及難點〔8,9〕。

傳統的心電圖指標如病理性Q波及ST段改變等，在心肌梗死及心肌缺血診斷中起重要作用，但隨著早期介入治療及溶栓等在冠心病治療中的普及，使得該病的病死率具有明顯降低，且預后得到改善〔10,11〕。在給予上述治療方式的同時，使得Q波性心肌梗死下降，非Q波性及非ST段抬高性心肌梗死例數增加〔2〕。其中心電圖中的Q波以往被認為是患者發生透壁性心肌梗死的有效指標，但隨早期有效治療方案的應用，大部分透壁性心肌梗死患者閉塞的冠脈血管通過治療得到再通，心電圖上無法顯示出病理性Q波〔12,13〕。因此，fQRS作為心電圖領域內的又一等位性Q波樣改變，成為近年來臨床診斷心肌梗死以及心肌缺血的重要指標之一。TIMI評分是用于描述PCI后冠脈血流恢復程度的重要指標之一，常被臨床用于評價心肌梗死范圍及預后的重要指標。本研究結果提示，fQRS陽性組PCI術后冠脈血流恢復情況不如fQRS陰性患者，且治療結局不佳。繪制ROC曲線結果提示fQRS對預測老年急性心肌梗死患者PCI后冠脈血流恢復及治療結局具有一定價值，可為臨床提供指導。分析其原因在于，fQRS是一項無創的心電圖指標，是一種新型等位性Q波，具有價格低廉、安全方便等優點。臨床研究顯示，其不但可用于診斷冠心病陳舊性心肌梗死，對冠心病患者的病死率及心血管事件發生率具有一定預測價值〔14〕。fQRS的出現與急性心肌梗死導致的心肌缺血壞死及瘢痕形成有密切關系，故其對預測急性心肌梗死PCI后冠脈血流恢復具有一定價值〔15〕。fQRS不僅是預測心臟疾病遠期預后的心電學指標，也可預測缺血及非缺血性疾病患者室性心率失常；此外，fQRS是心肌瘢痕及室壁瘤的重要標志，其在陳舊性心肌梗死診斷中優于病理性Q波，對特殊類型的心肌梗死患者起到重要預測價值〔16,17〕。fQRS不僅是一種新型的反映器質性心臟病是否存在心肌病變的指標，也是一個可提示患者預后情況的重要指標，但其目前仍處于研究階段，其突出的問題敏感度較高，但特異性不足。臨床需展開大樣本相關研究對fQRS進一步分析，以提高對器質性心臟病患者的診斷，有效評估其預后情況。

綜上，fQRS具有操作簡單、費用低廉、容易獲取等優點，其對老年急性心肌梗死患者PCI后冠脈血流恢復及治療結局具有較高的預測價值，可為臨床診治疾病提供重要參考依據。