導管消融術治療老年持續性房顫遠期復發的影響因素

翟立上 蔣奇 王夢非 邵山

(蘇州大學附屬第三醫院心血管內科，江蘇 常州 213000)

持續性房顫是心房顫動的一種類型，是指時間超過7 d的心房顫動，可以直接發作，也可以由陣發性房顫反復發作而轉變為持續性房顫〔1，2〕。持續性心房顫動在任何年齡均會發病，患者發病后會出現心悸、眩暈及胸部不適等，而長期的心房顫動可導致患者心臟功能逐漸減退，甚至導致患者腦卒中及猝死，顯著提高了患者發生各種不良預后的概率，現已成為危害人類健康的主要心血管疾病之一〔3〕。導管消融術是當前臨床治療該疾病的常用方法，適用于大部分心房顫動患者，但部分患者術后仍存在復發現象。且由于持續性房顫的病情程度較陣發性房顫更嚴重，復發率更高，同時老年持續性房顫患者由于年齡較大，心房病變程度更嚴重，可進一步增加術后復發率〔4，5〕。本研究旨在探討導管消融術治療老年持續性房顫的遠期復發狀況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年1月至2019年6月在蘇州大學附屬第三醫院行導管消融術治療的100例老年持續性房顫患者的臨床資料。其中男53例，女47例；年齡60～78歲，平均(69.72±2.06)歲；體重指數17～27 kg/m2，平均(21.34±1.18)kg/m2。納入標準：①經動態心電圖等檢查確診為持續性房顫者；②臨床及影像學資料完整者；③患者年齡≥60歲。排除標準：①認知功能異常者；②感染性疾病者；③合并肝、腎等重要臟器功能嚴重損害者；④惡性腫瘤者；⑤器質性心臟病者。

1.2方法 所有患者術后3、6、12、24個月行心電圖檢查，隨訪時間3～24個月，平均(13±10)個月，分析所有患者遠期復發狀況，分為復發組和未復發組。所有患者進行血常規檢驗，記錄血小板計數、血小板分布寬度、白細胞計數，并采用超聲心動圖測量左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑、左心室射血分數、左心房內徑。同時，觀察并詳細記錄兩組性別、是否合并冠狀動脈粥樣硬化、是否合并糖尿病、是否合并高血壓及房顫持續時間情況。正常范圍：左室舒張末期內徑36～55 mm、左室收縮末期內徑23～40 mm、左心室射血分數50%～75%、左心房內徑20～40 mm、血小板計數(100～300)×109/L、血小板分布寬度9%～17%、白細胞計數(4～10)×109/L。

1.3統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1復發情況 100例經導管消融術治療老年持續性房顫患者中，遠期復發率為39.00%(39/100)。

2.2單因素分析 兩組性別、合并冠狀動脈粥樣硬化、合并糖尿病、合并高血壓、左心室舒張末期內徑異常、左心室收縮末期內徑異常、白細胞計數異常占比差異無統計學意義(P>0.05)；復發組左心室射血分數異常、左心房內徑異常、血小板計數異常、血小板分布寬度異常及房顫持續時間時間占比均較未復發組高,差異有統計學意義(P<0.05)。 見表1。

表1 導管消融術治療老年持續性房顫遠期復發狀況的單因素分析〔n(%)〕

2.3多因素分析 經Logistic回歸分析發現，左心室射血分數異常、左心房內徑異常、血小板計數異常、血小板分布寬度異常及房顫持續時間(>1年)為導管消融術治療老年持續性房顫遠期復發的相關影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

3 討 論

心房顫動是由于各種原因導致心房纖維化從而產生了異常的電活動，臨床觀察到多種因素均可導致心房顫動的發作，如基因變異、冠心病、高血壓、糖尿病及心肌病等，除此之外，過度勞累及長期飲酒等也會誘發心房顫動〔6，7〕。臨床將心房顫動分為3種類型，陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫，其中持續性房顫會大大提升患者發生腦卒中、心肌梗死及心力衰竭等疾病的概率，從而增加病死率〔8，9〕。

藥物方法是臨床治療持續性心房顫動的首選手段，但部分患者經藥物治療效果差，此時應給予手術治療以促使患者竇性心律恢復，改善患者癥狀〔10，11〕。導管消融術是一種快捷且微創的介入治療手術，通過采用高頻交流電，利用電極頭與組織界面的電熱效應，使引起或維持心房顫動的異常結構組織發生凝固型壞死，從而去除心房顫動的病灶組織，最終達到緩解甚至治愈的目的。術中僅對局部的心肌組織造成損傷，3～4 mm直徑范圍及深度不會對周圍正常心肌組織造成破壞，具有創傷小、手術時間快、術后恢復快及安全性高等優點，患者易于接受。但與陣發性房顫患者相比，持續性房顫和永久性房顫患者經導管消融術治療后的效果相對較差，部分持續性房顫患者術后將發生復發現象，對于老年患者，由于機體各系統功能有所衰退，病情狀況更加嚴重，術后恢復情況也有所降低，進一步提高了復發率，嚴重影響了患者病情恢復及日常生活〔12〕。因此對導管消融術后可能影響心房顫動復發的因素進行分析，從而預防和采取相應的有效措施對提高患者預后顯得尤為重要。本研究結果顯示，100例經導管消融術治療老年持續性房顫患者中，遠期復發30例，發生率為39%，經Logistic回歸分析發現，左心室射血分數異常、左心房內徑異常、血小板計數異常、血小板分布寬度異常及房顫持續時間(≥1年)為導管消融術治療老年持續性房顫遠期復發的相關影響因素。分析出現上述結果的原因可能是由于折返形成的必要條件之一即為心房擴大，當左心房擴大時，左心房內徑和左心房容積會隨之增大，可導致心房內不同部位出現非均質性電活動，從而誘發或加重心房顫動〔13〕；且發生心房顫動后，左心房收縮功能異常，心房會出現電重構和結構重構現象，可促使左心房進一步增大，最終形成惡性循環，從而大大提升了術后復發率〔14〕。有研究表明，左心房擴大的患者可能已經存在心房的電重構和結構重構，出現心房有效不應期縮短、離散度增加及動作電位傳導速度下降等電生理特征，隨著病情發展，患者心房將發生纖維化且出現細胞凋亡等組織結構變化，從而有利于心房顫動的發生和維持，說明左心房擴大、左心房內徑擴大房顫持續時間為導致心房顫動患者接受導管消融術后遠期復發的因素，與本研究結果一致〔15〕。持續性心房顫動患者的心房肌細胞會快速進行收縮及舒張運動，大大提高了血小板的消耗量，使代償性血小板的數量提升，血小板容積變異度提高，血液促凝物質隨之升高導致高凝狀態形成，可對持續性心房顫動患者術后復發起到促進作用，同時心房肌內皮細胞由于缺氧而出現損傷，內皮下膠原顯露，對凝血系統起到了激活作用，對血小板活化起到了促進作用，從而進一步加重高凝狀態，進一步促使疾病于術后復發〔16〕。有研究表明，血小板計數異常能夠大量釋放炎性因子，對其他細胞起到刺激作用，從而進一步促進炎性因子大量分泌，同時血小板受到損傷后可能會形成血栓，從而進一步造成血小板減少，促使心房顫動術后復發，與本研究結果一致〔4〕。同時有研究表明，射血分數為心室每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，接受導管消融術治療的心房顫動患者左心房功能已經受損，出現左心房擴大現象，心臟功能減弱，心室射血分數和血液循環降低，故左心室射血分數能夠對持續性心房顫動患者術后復發產生較大影響，與本研究結果一致。

但本研究尚存在一定局限性：①本研究入選患者樣本量較小，抽樣誤差可能會對研究結果造成影響；②本研究主要通過患者的臨床癥狀、心電圖及動態心電圖等檢查對術后遠期復發狀況進行觀察，而持續性心房顫動患者接受導管消融術治療后，無癥狀心房顫動復發患者數量顯著增多，因此，隨訪手段的局限性可能會將心房顫動的復發率評估過低；③初次接受導管消融術治療后復發的持續性心房顫動患者中，僅有少數患者進行了第二次手術治療，但未接受第二次手術治療患者的復發電生理機制更加難以進行明確。

綜上，左心室射血分數、左心房內徑、房顫持續時間、血小板計數及分布寬度等均為導管消融術治療老年持續性房顫遠期復發的相關影響因素，臨床應積極采取對應的干預措施，進行上游治療，以控制術后遠期復發。