不同體型胸腔腫瘤患者調強放療中擺位誤差的臨床分析

張紅偉，高松濤，李懷玉

(鄭州人民醫院伽瑪刀中心，河南 鄭州 450003)

調強放療具有明顯的劑量優勢，已成為現代放療技術的主流方法[1-3]。調強放療在靶標上產生高梯度劑量，靶標迅速下降至正常結構水平，但是該技術需要極高的治療精度。臨床上，非常小的定位錯誤就可能影響目標覆蓋物，并增加危及器官的劑量。隨著調強放療使用的增加，需要精確的定位和設置[4-5]。由于呼吸、體質量、皮膚牽引力，手臂抬高等因素的影響，整個治療過程的可重復性很差[6-8]。影響胸部腫瘤患者放療擺位誤差的因素很多[9-10]。本研究測量了不同體型胸腔腫瘤患者放療中的擺位誤差，旨在為放療中胸部腫瘤患者特定的計劃靶區定義提供證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2017年9月至2018年8月在鄭州人民醫院接受調強放療的胸部腫瘤患者為研究對象。入選標準：經臨床病理學確診為胸部腫瘤；年齡14～85歲；無認知障礙；KPS評分≥70分；預期生存期>6個月。排除標準：接受過外科治療的患者；遠處轉移患者；其他器官功能障礙患者；既往放療史患者。根據上述標準，共入組83例患者，其中肺癌32例(38.55%)、食管癌45例(54.21%)、縱隔腫瘤6例(7.23%)。

1.2 研究對象分組根據患者的身高和體質量計算其體質量指數(body mass index，BMI)。然后根據BMI值將患者分為4組：瘦弱組：BMI<19 kg/m2；正常組：BMI 19～24.0 kg/m2；超重組：BMI 24.0～28.0 kg/m2；肥胖組：BMI≥28 kg/m2。

1.3 體位固定方法患者取仰臥位，首先擺正頭部，左右外耳孔在同一水平面，放松雙肩，左右肩膀高度一致，肩部和背部放平，盡量平貼于治療床面上，雙臂交叉放于額頭上，雙腿并攏伸直，全身整體躺正，體中線位于治療床縱軸的中軸線。從恒溫水箱中取出熱塑性薄片，并在固定到身體框架上的同時均勻地散布在患者的身體表面上。冷卻后，取下成型的薄片，以在其最靠近皮膚的位置鉆出三個非共線的孔。然后將薄片再次覆蓋在患者身上，并標記三個孔的位置以附著電極膏，在治療之前，技術人員應將薄片上的孔與電極膏的金屬頭對準，并用矢狀激光線調節患者的位置，使薄片自然固定。選擇最靠近腫瘤的胸骨或椎骨作為參考點。測量從參考點到輻射場的每個邊界的距離。然后，在重復定位過程中，將計劃測量系統值減去模擬器測量值驗證圖像的差的絕對值作為擺位誤差，計算了3個方向(左右、前后和上下)上擺位誤差的平均值。

2 結果

在左右和前后方向上，瘦弱組、正常組、超重組和肥胖組患者擺位誤差總體比較差異有統計學意義(F=22.100，P=0.007；F=4.770，P=0.012)，且擺位誤差隨BMI的增加而增大。超重組和肥胖組患者在左右、前后和上下方向上的擺位誤差總體比較差異有統計學意義(F=12.450，P=0.030;F=4.870，P=0.005)；且左右、前后和上下方向上的擺位誤差兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 不同方向上不同體型胸腔腫瘤患者調強放療中擺位誤差的比較

3 討論

隨著胸部腫瘤發病率的增加以及放療設備的不斷更新換代，精確放療技術已經成為治療胸部腫瘤的主要方式之一[11]。與常規放療相比，精確放療受擺位誤差的影響更大[12], 因此，對精確放療的位置要求更高。通過分析患者自身BMI對位置誤差的影響，我們希望避免基于總體人群數據的計劃，從而獲得個性化的治療計劃。Kutcher等[13]研究發現，皮下脂肪層的厚度、肌肉張力、重力、姿勢舒適性、患者的自我控制能力等因素會影響患者參數設置的可重復性。本研究中，我們根據患者自身的BMI將其分為4組，并分析不同體型、不同方位對擺位誤差的影響。結果顯示：在左右和前后方向上，瘦弱組、正常組、超重組和肥胖組患者擺位誤差總體比較差異有統計學意義(F=22.100，P=0.007；F=4.770，P=0.012)，且擺位誤差隨BMI的增加而增大。超重組和肥胖組患者在左右、前后和上下方向上的擺位誤差總體比較差異有統計學意義(F=12.450，P=0.030;F=4.870，P=0.005)；且左右、前后和上下方向上的擺位誤差兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。這些結果表明，隨著BMI的升高，患者的擺位誤差也逐漸增加，在左右方向和前后方向上尤為明顯。因此，調強放療對于超重或肥胖患者具有更大的挑戰。

因此，我們認為擺位誤差是影響胸部腫瘤患者放療參數設置的主要因素，特別是在肥胖和超重患者中更是如此。隨著BMI的增加，擺位誤差趨于明顯。因此，對于肥胖和超重的胸部腫瘤患者，我們更應關注擺位誤差對患者療效的影響。