抗苗勒管激素在多囊卵巢綜合征治療中監測的臨床意義

傅曉貝 趙霞 李月 高歡

【摘 要】? 目的 ： 探討多囊卵巢綜合征（PCOS）患者在治療前后抗苗勒管激素（AMH）與實驗室指標、臨床特征的相關性及AMH在治療中的監測意義。方法 ： 門診收集符合2018年中華醫學會婦產科學分會婦科內分泌學組制定的《多囊卵巢綜合征的診斷》的PCOS患者共193例，排除導致高雄激素血癥（HA）的其他疾病，將治療前后主要實驗室指標及臨床特征HA、胰島素抵抗（IR）、肥胖、卵巢多囊樣改變（PCOM）等進行比較，分析AMH與相關觀察指標的相關性，并探討AMH在PCOS治療中的監測作用。結果 ： 1）除體質量指數（BMI）、卵泡刺激素（FSH）、17α-羥孕酮（17α-OHP）、雌二醇（E2）外，其余相關觀察指標如腰臀比（WHR）、卵巢體積、PCOM、內膜厚度、多毛癥狀、痤瘡癥狀及內分泌指標[黃體生成素（LH）、LH/FSH、睪酮（T）、泌乳素（PRL）、空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）]在治療前后的差異均有統計學意義（P<0.05），并且均呈現出在治療后下降的趨勢。2）治療后AMH水平較治療前AMH水平具有顯著下降趨勢（P<0.01）。3）PCOS患者治療前后AMH水平與LH、LH/FSH、T、卵巢體積、PCOM、內膜厚度、多毛癥狀、FGB均有相關性（P<0.05）。結論 ： AMH水平與PCOS患者內分泌系統異常及卵巢排卵障礙密切相關，AMH水平為臨床診斷和治療PCOS提供了重要參考，尤其是超聲對PCOM評價不明確的病例，通過監測患者的AMH水平，有助于臨床醫師對PCOS患者進行療效評估。

【關鍵詞】? 抗苗勒管激素;多囊卵巢綜合征;高雄激素血癥;胰島素抵抗;卵巢多囊樣改變

多囊卵巢綜合征是育齡期女性最常見的生殖內分泌異常和代謝性紊亂性疾病，同時也是導致女性不孕癥的主要病因之一，發病率占育齡期女性約6%。PCOS是一個復雜的異質性疾病，其發病機制不明，與遺傳、環境等多種因素有關，一直是醫學領域研究的熱點和難點。女性AMH的合成來源于卵泡發育早期階段的卵泡顆粒細胞，并且對卵泡的發育和募集起著抑制作用可導致排卵障礙。AMH表達主要與年齡相關，并不受月經周期、激素類避孕藥和懷孕的影響。本研究旨在觀察AMH在PCOS治療中與其主要臨床特征及相關實驗室指標之間的聯系，為PCOS的治療效果提供有效的評估指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018年6月至2019年8月在石河子大學第一附屬醫院婦科門診就診的18～35歲的PCOS患者193例為研究對象?；颊吣挲g為18～35歲，平均年齡（25.44±0.33）歲。PCOS患者診斷參照2018年中華醫學會婦產科學分會婦科內分泌學組制定的《多囊卵巢綜合征的診斷》。

1.2 資料收集

臨床一般情況和特征：BMI、WHR、年齡、婚育史、月經史、HA癥狀包括多毛和（或）痤瘡（按照中華醫學會婦產科學分會推薦的標準）、既往史、家族史;超聲監測：所有受試者于治療前后其月經期的2～4d行腔內超聲;實驗室指標測定：所有受試者于治療前后其月經期來潮的第2～4d早晨空腹（禁食至少12h）經肘靜脈采血。檢測項目：LH、FSH、LH/ FSH、17α-OH、PRL、T、E2、AMH、FPG、FINS、HOMA-IR （HOMA-IR=FBG×FIN/22.5≥2.69）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0（IBM）軟件對數據進行分析，所有的數據行正態性及方差齊性檢驗，所有數據均符合正態分布，正態分布資料使用t檢驗分析，單因素 相關分析采用Spearman。

2 結果

2.1 PCOS患者治療前后實驗室相關指標比較

除BMI、FSH、17α-OHP、E2外，其余相關觀察指標如WHR、卵巢體積、PCOM、內膜厚度、多毛癥狀、痤瘡癥狀及內分泌指標（LH、LH/FSH、T、PRL、FBG、FINS、HOMA-IR）在治療前后的差異均有統計學意義（P<0.05），并且均呈現出在治療后下降的趨勢。詳見表1。

2.2 PCOS患者治療前后AMH水平比較

治療后AMH水平較治療前AMH水平具有顯著下降趨勢（P<0.01）。詳見表1。

2.3 PCOS患者治療前后實驗室指標與AMH水平的相關性分析

PCOS患者治療前后AMH水平與LH、LH/FSH、T、FBG、卵巢體積、PCOM、內膜厚度、多毛癥狀均有相關性（P<0.05）。詳見表2。

3 討論

目前，已有許多研究表明AMH水平與PCOS患者的治療效果密切相關，并可以進一步預測PCOS患者治療效果。Yang等[1]對PCOS患者進行24個月的二甲雙胍治療后，發現患者臨床癥狀有所改善，其AMH水平也明顯下降。Hendriks等[2]研究發現PCOS患者經過腹腔鏡激光消融手術之后，其AMH水平呈持續降低狀態。這與本研究結果相一致，本研究結果提示，治療后AMH水平較治療前AMH水平呈顯著下降趨勢（P<0.01）。這可能是由于PCOS患者的特點之一就是各生長階段卵泡數量的增加，尤其是竇前卵泡及小竇卵泡（直徑≤4mm），其顆粒細胞表達大量的AMH，這直接提示了初級卵泡的增多，PCOS患者經過治療后卵巢排卵障礙明顯改善后，AMH水平相較于超聲能更早提示PCOS的治療效果。

從本研究中發現，PCOS患者其一般情況如WHR、痤瘡癥狀、多毛癥狀，內分泌指標如LH、T、LH/FSH，代謝指標如FBG、FINS、HOMA-IR，超聲檢測指標如卵巢體積、PCOM、內膜厚度，以及AMH水平在治療前后的差異均有統計學意義（P<0.05），并且均呈現出在治療后下降的趨勢，這與多數研究報道基本一致。AMH水平在不同的臨床特征分析中發現存在顯著性差異，并且其水平的下降與雄激素水平降低、卵巢排卵功能障礙改善有關。但在糖代謝方面未見明顯相關，治療前后的FINS、HOMA-IR程度與AMH的水平前后沒有統計學差異（P>0.05），而治療前后的T、LH、LH/FSH與AMH的水平顯著相關（P<0.01）。這可能說明外周血AMH水平的異常能更加體現出PCOS患者雄激素代謝紊亂及卵巢排卵功能障礙，與糖代謝關系尚有待進一步研究加以證實，但許多研究也認為AMH水平與糖代謝水平的異常密切相關。目前對AMH與BMI的關系存在許多爭議，Nilsson等[3]研究發現PCOS患者的血清AMH水平與BMI呈明顯正相關，減肥成功者AMH水平顯著下降。Albu等[4]研究也有相同結論，尤其是在35歲以下、體質量正常或者輕度肥胖、卵巢儲備正常的PCOS患者中，但過度肥胖對AMH血清水平反而有負面影響。而Lefebvre等[5]發現AMH與BMI之間存在微弱但顯著的負相關。還有更多研究提示兩者之間并無相關性。這與本研究的觀察結果相同，本研究表明BMI、WHR與AMH水平均無相關性，這可能與樣本量有限有關。因此，在未來的研究中需要擴大樣本數據，排除其他干擾因素，進一步深入探究PCOS患者的糖脂代謝異常。

本研究結果顯示，治療前后LH、LH/FSH、T、FBG、卵巢體積、PCOM、多毛癥狀與AMH水平呈現顯著相關性 （P<0.01）。更進一步說明，內分泌代謝紊亂及卵巢排卵功能障礙與血清AMH水平密切相關。相關的基礎研究表明[6]，PCOS患者的HA狀態刺激大量的初級卵泡聚集，初級卵泡產生大量AMH，高水平AMH能夠抑制CYP19芳香化酶活性，使得雄激素向雌激素轉化減少，在優勢卵泡選擇階段，高濃度雄激素環境又抑制卵泡的發育、成熟，兩者同時使優勢卵泡形成受阻，進一步導致卵巢排卵障礙，并因缺少孕激素，對下丘腦-垂體-卵巢軸無法產生負反饋調節，促性腺激素釋放激素（GnRH）持續高頻率釋放，促使LH水平進一步升高，卵泡膜細胞分泌更多的雄激素，惡性循環維持了PCOS患者的HA狀態。此外還有報道稱，AMH或許在下丘腦-垂體-卵巢軸中通過直接激活GnRH的神經內分泌發揮重要作用，這可能給PCOS不孕癥患者帶來福音，由于卵巢過度刺激綜合征（OHSS）在PCOS患者中發生率較高，AMH水平未來可以作為預測OHSS的理想指標，提高PCOS不孕癥患者的妊娠成功率。

綜上所述，AMH可能作為PCOS治療過程中的一個監測指標，特別是超聲對PCOM評價不明確的病例。AMH與LH、T、LH/FSH等這些標志物聯合檢測可以提高對PCOS患者治療診斷的特異性和敏感性，并用于PCOS患者的風險預測和分層，為臨床醫師提供準確的治療指導，及時調整治療方案，進一步改善PCOS患者的預后。

參考文獻

[1]? Yang P K，Hsu C Y，Chen M J，et al.The efficacy of 24-month metformin for improving menses，hormones，and metabolic profiles in polycystic ovary syndrome[J].The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism，2018，103（03）：890-899.

[2] Hendriks M L，Knig T，Korsen T，et al.Short-term changes in hormonal profiles after laparoscopic ovarian laser evaporation compared with diagnostic laparoscopy for PCOS[J].Human Reproduction，2014，29（11）：2544-2552.

[3] Nilsson-Condori E，Hedenbro J L，Thurin-Kjellberg A，et al.Impact of diet and bariatric surgery on anti-Müllerian hormone levels[J].Human Reproduction，2018，33（04）：690-693.

[4] Albu D，Albu A.The relationship between anti-Müllerian hormone serum level and body mass index in a large cohort of infertile patients[J].Endocrine，2019，63（01）：157-163.

[5] Lefebvre T，Dumont A，Pigny P，et al.Effect of obesity and its related metabolic factors on serum anti-Müllerian hormone concentrations in women with and without polycystic ovaries[J].Reproductive Biomedicine Online，2017，35（03）：325-330.

[6] Rosenfield R L，Ehrmann D A.The pathogenesis of polycystic ovary syndrome（PCOS）：the hypothesis of PCOS as functional ovarian hyperandrogenism revisited[J].Endocrine Reviews，2016，37（05）：467-520.