93例結核性腦膜炎患者腦脊液分離株耐藥性檢測結果分析

馮瑩 馬進寶 楊翰 楊元利 任斐

結核病是嚴重危害人類健康的全球性公共衛生問題。2018年，全球新發結核病患者約1000萬例，新增利福平(RFP)耐藥結核病約50萬例，其中78%為耐多藥結核病[1]。結核性腦膜炎(tuberculosis menigitis, TBM)約占全部結核病患者的1%，病亡率高達26.8%[2]；TBM一般依賴于臨床診斷，病原學檢查陽性率低，因此耐藥性檢測及診斷非常困難，一旦出現耐藥，其治療將更加困難。本研究通過對西安市胸科醫院2013年12月至2019年12月腦脊液(CSF)分枝桿菌培養陽性且菌種鑒定為結核分枝桿菌的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果進行分析，為本地區TBM的早期診治提供參考。

資料和方法

一、研究對象

收集西安市胸科醫院2013年12月至2019年12月93例CSF培養陽性且菌種鑒定為結核分枝桿菌的藥敏試驗結果。其中初治75例(80.6%)，復治18例(19.4%)；男 52 例(55.9%)，女41例(44.1%)；年齡2～73歲，中位年齡26.5歲。

二、液體培養及藥敏試驗

采用BACTEC MGIT 960培養系統(簡稱“MGIT 960系統”)進行液體培養，參照《結核病實驗室標準化操作與網絡建設》[3]進行操作。取處理好的腦脊液標本0.5 ml加入MGIT液體培養管中，放入MGIT 960系統中進行培養，培養陽性標本，進一步用MPB64單克隆抗體(杭州創新生物檢控技術有限公司)進行測定，鑒定為結核分枝桿菌菌株者進行表型藥敏試驗。一線抗結核藥品異煙肼(INH)藥物濃度為0.1 μg/ml，利福平(RFP)藥物濃度為1.0 μg/ml，乙胺丁醇(EMB)藥物濃度為5.0 μg/ml，鏈霉素(Sm)藥物濃度為1.0 μg/ml；二線抗結核藥品阿米卡星(Am)藥物濃度為1.0 μg/ml，卷曲霉素(Cm)藥物濃度為2.5 μg/ml,左氧氟沙星(Lfx)藥物濃度為2.0 μg/ml，莫西沙星(Mfx)藥物濃度為2.0 μg/ml，丙硫異煙胺(Pto)藥物濃度為40.0 μg/ml，對氨基水楊酸鈉(PAS)藥物濃度為1.0 μg/ml。

三、統計學分析

使用SPSS 18.0軟件進行數據整理及統計分析，采用χ2檢驗、Fishier精確檢驗(當最小理論值小于5時采用)統計分析各組間耐藥率的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、從CSF分離的結核分枝桿菌菌株的耐藥順位

93例TBM患者CSF中分離培養出的結核分枝桿菌56株(60.2%)對抗結核藥品均敏感。其余37株(39.8%)對至少一種一線抗結核藥品耐藥。耐藥率從高到低分別為INH(31.2%)>Sm(25.8%)>RFP(21.5%)>Lfx(7.0%)>EMB(5.4%)=PAS(5.4%)>Mfx(3.2%)=Am(3.2%)=Cm(3.2%)>Pto(0.0%)。其中12株(9.7%)為單耐藥，在單耐藥患者中耐藥率最高的仍為INH(5.4%)，19株(20.4%)為耐多藥(表1)。

表1 93例TBM患者CSF中分離出的結核分枝桿菌對抗結核藥品的耐藥情況

二、耐多藥TBM患者的耐藥譜

在19例耐多藥TBM患者中，最常見的耐藥譜為INH+RFP+Sm(47.4%)，其次分別為INH+RFP+Sm+氟喹諾酮類(fluoroquinolones ，FQs)(15.8%)和INH+RFP+EMB+Sm(10.5%)(表2)。

表2 19例耐多藥TBM患者的耐藥譜

三、初、復治TBM患者CSF分離的結核分枝桿菌耐藥性檢測結果

初治TBM患者耐藥率從高到低為INH(29.3%)、Sm(20.0%)、RFP(17.3%)、EMB(4.0%)、Cm(4.0%)、Lfx(2.7%)、Am(2.7%)、Mfx(1.3%)、PAS(1.3%)。復治TBM患者耐藥率從高到低為Sm(50.0%)、INH(38.9%)、RFP(38.9%)、Lfx(27.8%)、 PAS(22.2%)、EMB(11.1%)、Mfx(11.1%)、Am(5.6%)。INH、EMB、Am、PAS、Cm、Mfx在初、復治患者中耐藥率差異無統計學意義(P≥0.05)。RFP、Sm、Lfx在復治患者中的耐藥率高于初治患者, 差異有統計學意義(P<0.05)(表3，4)。

討 論

TBM作為最嚴重的肺外結核，有高病亡率和高致殘率。隨著結核病的耐藥率增高，耐藥菌株的不斷擴散，TBM的診斷和治療更加困難[4]。快速診斷及早期合理治療是減少TBM神經系統缺陷與死亡的關鍵，因此需要盡可能選用血腦屏障滲透性高的敏感藥品。臨床分離菌株的藥敏試驗結果在化療方案制定中占據著舉足重輕的地位[5]，但由于CSF結核分枝桿菌載量較低，培養陽性率低[6]，TBM相關耐藥譜的研究少有報道，所以亟需大量的多中心研究。

表3 初、復治TBM患者對一線抗結核藥品的耐藥率比較分析

表4 初、復治TBM患者對二線抗結核藥品的耐藥率比較分析

一、耐藥TBM并不少見

TBM常繼發于身體其他部位的結核病灶，絕大部分原發灶分布在肺部和氣管、支氣管淋巴結，也可以是腸系膜淋巴結及泌尿生殖器的結核或骨結核，這些病灶中的結核分枝桿菌通過血行播散進入中樞神經系統引起TBM；另外結核分枝桿菌也可以從顱骨或脊椎的結核病灶直接破入顱內或椎管內引起發病。臨床中觀察到的TBM多為初治患者，一般認為肺外結核耐藥率并不高于肺結核[7-8]。因CSF中分離出結核分枝桿菌的概率低，故其耐藥率尚不清楚。目前耐藥TBM患者的報道多數來自結核病高負擔國家[9]。在印度，耐多藥TBM占5.5%，但對RFP的耐藥率僅為0.5%；越南的一項研究中，耐多藥TBM占4.7%；歐、美發達國家報告TBM患者中的耐多藥及對RFP的耐藥率普遍偏低[10-11]。Wang等[12]研究發現，在我國西南地區近6年TBM患者CSF培養陽性分離的42株菌株中，整體耐藥率為31%，其中對INH耐藥者占23.8%，對RFP耐藥者占7.1%，耐多藥者占4.8%。筆者的研究數據為TBM患者CSF培養陽性分離菌株，整體耐藥率為39.8%；其中對INH的耐藥率達31.2%，RFP為21.5%, 耐多藥為20.4%。Wang等[12]的研究數據與筆者的研究數據相比較，總的耐藥順位大致相同；但本研究中TBM患者的耐藥率偏高，考慮與我院為陜西省結核病定點醫院，同時輻射甘肅、青海等西北地區周邊省市，收治危重耐藥患者較多有關。因此，在制訂TBM治療方案時需根據本地區耐藥情況，并參照我國最新《耐藥結核病化學治療指南(2019年)》[13]選藥。

二、 INH及RFP耐藥

INH在CSF中的藥物濃度約為血清藥物濃度的80%～90%，鞘內注射可提高INH在CSF中的濃度，改善CSF環境，是敏感TBM化療的核心藥品[6,14]。筆者和歐美國家一些學者[10-11,15]的研究發現對INH 的耐藥率較高，一旦發生對INH耐藥，將在很大程度上影響TBM的治療效果。INH快速乙酰化導致的INH低血藥濃度可能是影響TBM治療的另一因素，對INH快乙酰化患者給予大劑量INH可能改善治療結局[16]。筆者發現，93例菌株中，對RFP的耐藥率僅次于INH、Sm，而且復治患者對RFP的耐藥率明顯高于初治患者(P<0.05),考慮與復治患者有RFP藥物暴露史有關。因此，在組成化療方案時，獲得患者既往用藥史能夠更有把握組成有效抗結核藥品治療方案。對于復治、治療效果差的TBM患者，應高度警惕對RFP耐藥的可能。對INH、RFP耐藥者，其對治療結局的影響是災難性的，美國和越南的數據提示對INH耐藥患者的死亡率明顯增高[17-18]。當對INH與RFP同時耐藥時，大部分患者在取得傳統表型藥敏試驗結果之前就已經死亡。如何從TBM患者的CSF中快速分離培養出結核分枝桿菌并盡早取得藥敏試驗結果，尤其是對INH、RFP的藥敏試驗結果，是今后TBM診斷和治療的重要方面。

三、對FQs耐藥不容忽視

FQs作為二線抗結核藥品中A組藥品，其是否耐藥對TBM的預后意義重大[6]；因為FQs的早期殺菌活性接近INH，而且具有良好的滲透性，其CSF濃度為血清藥物濃度的70%～80%。有研究表明，早期，尤其是患者昏迷前，在4種一線抗結核藥品方案中加用Lfx，可提高TBM患者的生存率[19-22]。本組93例菌株中，對Lfx的耐藥率僅次于INH、Sm、RIF，居二線抗結核藥品首位。Lfx在復治患者中的耐藥率也顯著高于初治患者(P<0.05)。本地區對Lfx的高耐藥率可能與呼吸結核領域不規范使用該藥有關；我國社區獲得性肺炎將FQs作為推薦藥品行經驗性抗感染治療，另外部分結核病醫院對初治患者即采用FQs類藥品治療，這些初治失敗的患者很有可能對FQs耐藥[23]。在本研究中，對Mfx的耐藥率低于Lfx，考慮與其最小抑菌濃度低有關；同時Mfx更容易透過血-腦屏障，使其在CSF中的濃度較高，其抗菌活性是Lfx的2倍，且患者耐受性好[24-25]。因此，如果考慮使用FQs以加強抗結核化療方案，選擇Mfx可能更加有效[26]。耐多藥TBM耐藥譜中最常見的為INH+RFP+Sm(47.4%)，其次為INH+RFP+Sm+FQs(15.8%)，也與本地區對Lfx的高耐藥率有關。值得注意的是，在筆者的研究中，CSF結核分枝桿菌分離株耐藥譜為INH+RFP+Sm+FQs的患者均為復治患者，因此應重視對FQs藥品的合理應用，尤其是管控好初治肺結核患者治療過程中對Lfx的使用。

四、血腦屏障通透性對制訂TBM方案的影響

不良的血腦屏障通透性，導致CSF中藥物濃度水平欠佳，是TBM預后差的另一重要原因。一旦發現耐藥，應根據藥敏試驗結果盡早采用對血腦屏障通透性好的藥品替代。FQs(通透性約70%～80%)、環絲氨酸(cycloserine，Cs)(通透性約80%～90%)、Pto(通透性約80%～90%)可能是很好的選擇，上述藥品在CSF中的濃度較高；其他二線抗結核藥品如利奈唑胺(linezolid，Lzd)則個體差異較大，通透性約30%～70%[6]。在本研究中未發現對Pto耐藥的情況，所以制訂本地區耐多藥TBM化療方案時可酌情考慮選用Pto。

在本研究中，TBM患者CSF培養陽性分離菌株對Am、Cm的敏感性較好。但Am、Cm在CSF中的濃度僅為血清藥物濃度的10%～20%；在TBM急性炎癥期，Am、Cm滲透率增高。所以當本地區其他藥品獲取困難或受藥品不良反應限制時，可酌情考慮TBM化療方案中加用該類藥品。PAS和EMB在中樞神經系統中無滲透或滲透率很低[6,14]，并且在本地區有一定的耐藥率，故在TBM尤其是耐多藥TBM治療中的作用有限。

五、本研究的意義和局限性

綜上所述，93例TBM患者CSF臨床分離菌株對一線抗結核藥品INH、Sm、RIF的耐藥現象較為嚴重，二線抗結核藥品中對Lfx的耐藥現象較為嚴重，且復治患者中對RFP、Sm、Lfx的耐藥率明顯高于初治患者。因此，在本地區采用Pto、Mfx則更有把握組成有效的抗結核化療方案，同時可酌情加用二線針劑類抗結核藥品。應強調重視抗結核藥品的合理使用，并盡快至少對INH、RFP、FQs進行快速耐藥性檢測，對制訂化療方案、改善TBM患者預后有重要意義。本次研究不足之處在于未納入患者臨床癥狀及治療結局，對預后評估作用有限。