集束化護理干預方案在ICU醫療器械相關性壓力性損傷中的應用效果

農禮榮 鄧賀文 黃慶萍

[摘要]目的 探討集束化護理干預方案在ICU醫療器械相關性壓力性損傷（MDRPI）中的應用效果，為臨床預防并減少MDRPI的發生提供科學指導。方法 選取2018年12月～2019年6月我院ICU住院治療的120例危重癥患者作為對照組，2019年7～12月住院治療的120例危重癥患者為實驗組，對照組采用常規護理措施，實驗組在對照組的基礎上采用集束化方案護理干預，觀察比較兩組的醫療器械使用時間、ICU-MDRPI總發生率及MDRPl分期情況。結果 實驗組的醫療器械使用時間短于對照組，且ICU-MDRPI總發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 集束化護理干預方案能縮短ICU患者的醫療器械使用時間并有效降低ICU-MDRPI發生率，減輕壓力性損傷的嚴重程度，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]集束化護理;醫療器械;壓力性損傷

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）9（c）-0188-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of cluster nursing intervention in ICU medical device related stress injury （MDRPI）， and to provide scientific guidance for clinical prevention and reduction of MDRPI. Methods A total of 120 cases of critically ill patients in the ICU of our hospital from December 2018 to June 2019 were selected as control group and a total of 120 cases of critically ill patients from July to December 2019 were selected as experimental group. For the control group， conventional nursing measures was adopted. For the experimental group， based on the measures of the control group， the severe sepsis bundle scheme was adopted as nursing intervention. Then the using time of medical devices， the total incidence of ICU-MDRPI and the staging condition of MDRPI of patients of the two groups were compared. Results The using time of medical devices by the experimental group was shorter than that of the control group， and the total incidence of ICU-MDRPI was lower than those of the control group， the differences were of statistical significance （P<0.05）. Conclusion The severe sepsis bundle nursing intervention scheme can reduce the using time of medical devices of ICU patients， effectively reduce the incidence of ICU-MDRPI and alleviate the severity of stress injury， which is worthy of clinical application.

[Key words] Cluster-based care; Medical apparatus and instruments; Pressure injury

醫療器械相關性壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）指由于使用于診斷、治療或護理的醫療器械而產生的壓力性損傷（pressure injury，PI）[1]。隨著ICU救治技術的進步，在現代危重癥患者治療、護理中需要各種醫療器械的介入，醫療器械使用數量不斷增加，而醫護人員對ICU-MDRPI認知不足，在使用醫療器械更關注醫療器械的使用效果，而不太注重ICU-MDRPI的評估或干預，因此ICU 患者常發生不同程度的MDRPI[2]。ICU患者因病情危重或意識改變需長時間臥床，且部分患者因血流動力學不穩定或使用鎮靜鎮痛藥物等原因使患者皮膚感知覺下降，因此ICU患者是ICU-MDRPI的高危人群[3]。集束化護理將干預措施捆綁在一起以提高護理的質量并改善患者的臨床結局[4]，ICU患者病情危重，護理工作量多且復雜，在某一領域通過捆綁式集束化護理能將相關護理操作集中在一起，簡化護理工作程序，提高護理工作質量，因此集束化護理理念逐漸成為ICU專業熱度非常高的焦點話題[5]。本研究探討集束化護理應用于預防ICU-MDRPI，取得良好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年12月～2019年6月在我院ICU住院治療的120例危重癥患者作為對照組，2019年7～12月在ICU住院治療的120例危重癥患者作為實驗組。本研究通過我院醫學倫理委員會審核批準。兩組患者或家屬自愿參與本研究。納入標準：年齡≥14歲;使用至少1類醫療器械，包括生命體征監測設備，輔助呼吸設備，各系統置入的導管，保護或矯正裝置及動靜脈相關管道等。排除標準：醫療器械使用前，局部皮膚已經有MDRPI發生患者。兩組的性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

對照組采用常規護理，進行ICU危重癥患者醫療器械相關性壓力性損傷的預防及管理，根據患者實際情況使用各類醫療器械，確保醫療器械使用臨床效果，臨床護士每天交接班時觀察患者有無發生MDRPI，護理組長或護士長統計患者醫療器械使用時間、ICU-MDRPI發生率并依據最新的壓力性損傷分期系統進行MDRPI分期;實驗組在對照組的基礎上執行集束化護理干預方案，具體干預措施如下。①患者入住ICU 24 h內：運用ICU-MDRPI風險評估量表進行MDRPI風險評分[6]。②根據評分結果，分值為6～13分患者為MDRPI高風險患者[7] ，每班責任護士交接評估、觀察患者接觸醫療器械的局部皮膚情況，若接觸部位皮膚發生變化則隨時評估觀察;當評分≥14分時改為每天進行評估。③評估中注意觀察危重癥患者醫療器械接觸部位的皮膚情況，包括局部皮膚的完整性、清潔度、溫度、濕度、彈性、感覺功能、顏色及血液循環情況;皮膚的柔韌性和厚度、有無瘙癢、疼痛或不適感;有無皮膚受壓及水腫等;當評分<14分，危重癥患者每班觀察時間每2～3 小時1次。④使用預防性敷料來保護接觸部位的皮膚[8-11]。⑤對于能暫時移除的醫療器械，建議每24 小時至少移除30 min。⑥為患者改變體位時需重新調整醫療器械，避免局部皮膚長期受壓。⑦只要臨床治療允許，盡早移除可能引起MDRPI的醫療器械[10]。⑧每天護理組長用ICU-MDRP 風險評估量表對患者進行審核評估，觀察患者病情及評估量表評分的變化，評價責任護士對ICU-MDRPI風險評估量表使用正確性，并指導責任護士正確落實預防MDRPI干預措施。⑨將MDRPI并入壓力性損傷管理系統，每出現一例MDRPI的患者時及時登記上報，并分析討論發生的原因，根據原因改進預防流程和干預措施[12]。

1.3觀察指標及評價標準

觀察比較兩組的醫療器械使用時間、MDRPl分期情況（依據最新壓力性損傷分期系統進行MDRPI分期，分別有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期、不可分期及深部組織損傷6種皮膚壓力性損傷類型）及ICU-MDRPI總發生率。

1.4統計學方法

采用 SPSS 23. 0 統計軟件對數據進行處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組比較行兩獨立的樣本t檢驗;等級資料采用秩和檢驗;計數資料采用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組MDRPI分期結果，只有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，未出現其他類型的壓力性損傷。實驗組的醫療器械使用時間短于對照組，MDRPI分期程度輕于對照組，MDRPI總發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

3.1預防ICU-MDRPI的重要性

ICU-MDRPI是ICU患者住院治療中因必需的治療、護理設備持續壓迫局部皮膚所導致的壓力性損傷。ICU收治患者由于病情較嚴重和復雜，各類醫療器械的使用率比其他科室明顯更高，醫療器械使用時間較其他科室更長，而且ICU住院患者因病情危重或鎮靜鎮痛藥物的使用使患者局部皮膚感知覺下降，所以MDRPI 發生的風險也較高[13]。再者隨著醫學模式的轉變及治療措施的更新，ICU使用的醫療器械種類和數量逐漸增加，MDRPI的發生率近年來也呈現上升趨勢[14]。患者發生MDRPI后使局部皮膚受損嚴重時可發生感染或肢體發生炎癥、腫脹畸形，影響相關醫療器械的正常使用，最終影響患者病情監測或正常治療，延長患者住院時間，增加患者住院費用。用于MDRPI的發生使局部皮膚改變，由于感染或者肢體腫脹增加患者痛苦，影響患者住院感受。國外早已有相關ICU-MDRPI的研究，關注度逐年增加，并相繼研究出相關的預防干預措施[15]。近年來，國內對ICU-MDRPI的關注也逐漸增多，黃慶萍[16]等采用德爾菲法構建ICU MDRPI風險評估量表，具有良好的信度和效度，能篩選出ICU-MDRPI的高風險患者，可作為患者發生MDRPI的風險評估工具。徐艷等[17]建立標準化護理流程，能降低 ICU患者MDRPI發生率、減輕壓力性損傷的嚴重程度。及時而準確評估和預防ICU-MDRPI，降低ICU-MDRPI發生率，減輕壓力性損傷的嚴重程度，可促進ICU患者康復，有效縮短患者住院時間，提升護理專業內涵。

3.2 ICU-MDRPI風險評估量表使用的意義

隨著ICU-MDRPI認識逐步深入，預防和減少ICU-MDRPI逐漸成為ICU護理的重要內容，而準確的評估是預防ICU-MDRPI關鍵步驟。Braden量表是目前臨床應用最廣泛壓力性損傷評定量表，但并不能直接對ICU醫療器械的使用進行直接評價，Braden量表主要從皮膚感覺、潮濕度、摩擦力和剪切力等方面評估，主要關注患者整體，而ICU-MDRPI的發生與ICU醫療器械的使用數量、使用時間、醫療器械材質等原因直接相關[15]，因此設計合適MDRPI評估和識別的ICU-MDRPI風險評估量表非常重要[16]。ICU-MDRPI風險評估量表使用可對危重患者使用醫療器械周圍皮膚進行早期觀察并納入危重患者一般性皮膚管理，且評估直觀、耗時少，既沒有明顯增加臨床護士護理工作量，又能快速識別高風險患者并能及時對患者進行護理干預，有助于推動ICU護士采取積極、有效、持續漸進的護理干預方案，達到有效防范的目的[15]。在ICU-MDRPI的風險評估方面，MDRPI風險評估量表的使用相比Braden量表針對性更強，便于臨床護士篩查ICU-MDRPI高風險患者的同時，也便于護理組長進行護理觀察和監控以保證ICU-MDRPI預防干預的護理質量。本研究中實驗組醫療器械使用時間短于觀察組（P<0.05），這與臨床護士能正確識別和評估ICU-MDRPI高風險患者，評估醫療器械使用的必要性并及時撤除醫療器械，縮短醫療器械使用時間密切相關。

3.3集束化護理干預措施

通過集束化護理干預方案引導臨床護士正確使用ICU-MDRPI風險評估量表快速評估篩查高風險患者，并對評估結果及時、有效的落實ICU-MDRPI干預措施。本研究中實驗組發生MDRPI例數只有8例，占比6.67%，低于對照組的14.17%（P<0.05），提示集束化護理干預方案積極有效。通過集束化護理，醫護人員為預防MDRPI提供一系列安全有效的護理干預，能很好的預防和降低ICU-MDRPI的發生[17]。集束化護理方案作為主動的ICU-MDRPI預防干預措施，為防止ICU-MDRPI發生而實施的護理，護理干預措施更有目的性及針對性，而達到預防和降低ICU-MDRPI發生的目的。國內研究發現在ICU患者中實施集束化護理有利于改善護患間關系，且可有效降低醫療器械相關性壓力性損傷的發生率[18]。運用集束化護理干預方案，便于護士長或護理組長對ICU-MDRPI預防干預措施落實的質量監控，評價責任護士對ICU-MDRPI風險評估量表評估的正確性，能及時發現臨床護士在ICU-MDRPI預防中存在的問題，并針對問題提出改進措施。本研究用集束化護理干預方案，將經過臨床實踐證明可有效改善ICU-MDRPI的危重癥患者結局的多種護理措施集合在一起，有針對性地對患者集束化護理干預，從患者入住ICU開始即進行MDRPI風險評估，根據評估結果落實個體化護理措施，且護理措施環環相扣、護理質量管理評價準確及時，而有效降低了ICU-MDRPI的發生率與嚴重程度。集束化護理干預方案降低ICU-MDRPI的發生，減少了ICU-MDRPI給患者帶來的痛苦，降低了醫療費用，促進醫患和諧，對臨床實踐有重要的應用意義，值得在臨床推廣應用。

目前，國內對MDRPI的關注逐漸增多，陸續開展評估及防控方面的相關研究，本研究探討ICU-MDRP的集束化護理干預方案，結果顯示集束化干預方案能有效減少ICU-MDRPI的發生，但因研究時間有限，本研究選取的樣本量偏少，建議進一步擴大樣本量，探討多學科團隊協作預防危重患者MDRPI的發生，未來通過護理信息化管理，對高風險患者進行篩查、干預及管理，從而更有效的預防ICU-MDRPI的發生。

[參考文獻]

[1]National Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure injury stages[EB/OL].[2016-07-15].http//www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-injury-stages.

[2]馮塵塵，馬圓圓，盧亞運等.醫療器械相關性壓瘡的護理研究進展[J].中國護理管理，2016，16（5）：581-584.

[3]羅寶嘉，鄭美春，覃惠英.醫療器具相關壓力性損傷的研究進展[J].中華現代護理雜志，2017，23（3）：441-444.

[4]Altmiller G.Care bundles，QSEN，and student learning[J].Nurs Educ，2019，44（1）：7-8.

[5]李緣婷，田瑩，楊繼娟，等.集束化護理理念在ICU應用的研究進展[J].全科護理，2019，11（33）：4138-4140.

[6]黃慶萍，張建榮，黃艷芳，等.ICU醫療器械相關性壓力性損傷風險評估量表構建與分析[J].護士進修雜志，2018，33（19）：1743-1746.

[7]黃慶萍，張建榮，鄭美春，等.ICU醫療器械相關性壓力性損傷風險評估量表在危重患者中的應用研究[J].中華護理雜志，2018，53（8）：967-970.

[8]劉曉新，張旦紅，朱倫慶.聚酯泡沫敷料在骨科醫療器械下方壓瘡預防中的應用[J].護理研究，2015，29（11）：4172-4173.

[9]吳潔媛，馮曉瑜.美皮康在氣管切開患者醫療器械相關性壓力性損傷的應用分析[J].國際醫藥衛生導報，2017，23（17）：2792-2794.

[10]張詩怡，趙體玉，樂宵，等.微環境與壓力性損傷關系的研究進展[J].中華護理雜志，2017，52（8）：1001-1006.

[11]農禮榮，鄧意忠，黃慶萍，等.ICU留置人工氣道患者醫療器械相關性壓力性損傷的原因分析及對策[J].中國醫學創新，2019，16（23）：150-154.

[12]陸艷蘭，黎絢，張靜.ICU 醫療器械壓力性損傷患者的護理措施分析[J].醫藥前沿，2018，8（31）：300-301.

[13]張穎，孫一丹.醫療器械相關性壓瘡的預防及護理現狀[J].天津護理，2018，26（1）：117-119.

[14]楊小輝，趙媛媛，鈕美娥.ICU醫療器械相關壓力性損傷的研究現狀[J].護理學報，2017，24（13）：49-53.

[15]徐雲，蔣紅，趙琦.ICU醫療器械相關壓力性損傷研究進展[J].上海護理，2018，18（4）：53-57.

[16]徐艷，郭曉娟，張薇.標準化護理流程在預防ICU 患者器械相關壓力性損傷中的應用[J].國際護理學雜志，2018， 37（14）：1996-1999.

[17]高曉丹.集束化護理在醫療器械相關性壓瘡預防中的應用[J].中國醫藥指南，2018，16（35）：246.

[18]于蓉，葉蕊，王蕓.集束化護理在 NICU 醫療器械相關性壓瘡中的應用[J].當代護士，2018，25（7）：131-134.

（收稿日期：2020-02-25）