保留肋間臂神經對改良性乳腺癌根治術術后臨床療效的價值分析

鄭永華　劉國常　李宏帥

【摘要】 目的 分析保留肋間臂神經（ICBN）對改良性乳腺癌根治術術后患者上臂內側疼痛減輕及感覺的臨床價值。方法 94例乳腺癌患者， 根據(jù)手術方式不同分成Ⅰ組和Ⅱ組， 各47例。兩組均行改良性乳腺癌根治術， Ⅰ組清掃乳腺癌腋淋巴結時給予切除肋間臂神經治療， Ⅱ組清掃腋窩時給予保留肋間臂神經治療。全部患者術后隨訪2年。對比兩組患者上臂疼痛及上臂內側感覺異常的發(fā)生情況。

結果 Ⅱ組患者術后1個月、半年、1年、2年上臂疼痛發(fā)生率分別為27.7%、17.0%、12.8%、10.6%， 低于Ⅰ組的48.9%、40.4%、38.3%、36.2%， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。Ⅱ組患者術后1個月、半年、1年、2年上臂感覺異常發(fā)生率分別為31.9%、14.9%、12.8%、8.5%， 低于Ⅰ組的63.8%、57.4%、53.2%、48.9%， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。結論 在行改良性乳腺癌術中保留肋間臂神經， 術后可以明顯減少患側上臂內側疼痛以及感覺異常（燒灼感及麻木）的發(fā)生， 對于患者術后心理及生理的康復有明顯改善， 符合生物-心理-社會醫(yī)學模式的發(fā)展要求。

【關鍵詞】 乳腺癌;改良性根治術;上臂內側疼痛;感覺異常;肋間臂神經

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.013

Value analysis of preserving intercostal brachial nerve on the clinical effect of modified radical mastectomy? ?ZHENG Yong-hua， LIU Guo-chang， LI Hong-shuai. Wafangdian Central Hospital， Dalian 116300， China

【Abstract】 Objective? ?To analyze the clinical efficacy of 47 cases of modified radical mastectomy with preservation of intercostal brachial nerve （ICBN）. Methods? A total of 94 patients with breast cancer were divided into group Ⅰ and group Ⅱ， with 47 cases in each group. Both groups were treated with modified radical mastectomy. Group Ⅰ was given intercostobrachial nerve resection while axillary lymph node dissection， and group Ⅱ was given intercostobrachial nerve preservation when axillary lymph node dissection. All patients were followed up for 2 years. The incidence of upper arm pain and paresthesia on the inner side of the upper arm were compared between the two groups. Results? ?1 month， 6 months， 1 year and 2 years after operation， the incidence of upper arm pain of group Ⅱ were 27.7%， 17.0%， 12.8% and 10.6%， which were all lower than 48.9%， 40.4%， 38.3% and 36.2% of group Ⅰ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 month， 6 months， 1 year and 2 year after operation， the incidence of upper arm paresthesia of group Ⅱ were 31.9%， 14.9%， 12.8% and 8.5%， which were lower than 63.8%， 57.4%， 53.2% and 48.9% of group Ⅰ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Modified radical mastectomy with preservation of intercostal brachial nerve can obviously reduce the occurrence of upper arm pain and paresthesia on the inner side of the upper arm （burning and numbness）. It can significantly improve the psychological and physiological rehabilitation of patients after operation， which is in line with the development requirements of biological psychological social medical?model.

【Key words】 Breast cancer; Modified radical mastectomy; Pain in the inner side of the wpper arm; Paresthesia; Intercostal brachial nerve

隨著社會的進步， 人們對生活質量的要求越來越高， 對于術后的恢復程度要求也越來越高， 術后生存率不再是術后恢復的唯一標準， 術后康復程度及生活質量越來越受到患者及醫(yī)生的重視[1， 2]。這就要求外科手術向著精細化、微創(chuàng)化發(fā)展， 傳統(tǒng)的改良性乳腺癌根治術， 術后并發(fā)癥諸多， 特別是術后患者感覺異常及水腫， 越來越受到了外科醫(yī)生的重視[3， 4]。本院于2015～2016年期間， 嘗試在清掃腋窩淋巴結時保留患者的肋間臂神經， 嘗試分析其與切除肋間臂神經治療的臨床效果差別， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015～2016年收治的94例乳腺癌患者， 根據(jù)手術方法不同分為Ⅰ組和Ⅱ組， 各47例。所有患者均為Ⅰ～Ⅲ期女性乳腺癌患者， 年齡29～69歲， 不適合行保乳手術， 全部行改良性乳腺根治術。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。經病理學診斷， 包括浸潤性小葉癌、腺癌、髓樣癌、浸潤性導管癌、黏液腺癌。

1. 2 方法

1. 2. 1 切口選擇 選擇橫行切口84例， 縱行切口10例。

1. 2. 2 操作方法 常規(guī)游離皮瓣， 切除乳腺， 切開胸鎖筋膜， 清掃腋窩淋巴結， 肋間臂神經于前側胸壁交界處， 胸長神經前約3 cm處穿出肋間肌和前鋸肌， 故游離胸大肌外側緣需要充分， 向內牽引胸大肌， 顯露胸小肌。Ⅱ組保留肋間臂神經， 此時需要小心解剖肋間臂神經， 注意不要鉗夾、捻挫神經， 最好保留伴行血管， 適當保留神經周圍纖維脂肪組織。解剖神經全程， 牽引肋間臂神經， 然后清掃腋窩淋巴脂肪組織。Ⅰ組切斷肋間臂神經及伴行血管， 與腋窩淋巴脂肪組織一并切除。

1. 2. 3 術后采取電話結合門診隨訪 分別于術后1周、1個月、半年、1年及2年進行隨訪。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者術后1周、1個月、半年、1年及2年上臂疼痛及上臂內側感覺異常（燒灼感及麻木）發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者術后1周上臂疼痛、感覺異常發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Ⅱ組患者術后1個月、半年、1年、2年上臂疼痛發(fā)生率分別為27.7%、17.0%、12.8%、10.6%， 低于Ⅰ組的48.9%、40.4%、38.3%、36.2%， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。Ⅱ組患者術后1個月、半年、1年、2年上臂感覺異常發(fā)生率分別為31.9%、14.9%、12.8%、8.5%， 低于Ⅰ組的63.8%、57.4%、53.2%、48.9%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

肋間臂神經是由第1、2、3肋間神經的分支組成的。此神經于前側胸壁交界處， 大約胸長神經前3 cm左右， 穿刺肋間肌以及前鋸肌[5， 6]， 向外側走行于腋靜脈的下發(fā)的脂肪中， 橫行穿過腋窩， 分布于上臂內側及背側皮膚， 最下可達尺骨鷹嘴邊緣， 如果損傷， 可導致上臂內側疼痛、感覺異常， 包括麻木、燒灼感等[7， 8]。在清掃腋窩淋巴結時， 由于此神經橫在腋窩表面， 對于手術的操作會有一定的影響， 往往手術時， 此神經會被切斷， 這樣有利于手術的操作， 加快手術的進程[9， 10]， 外科醫(yī)生主觀上不愿意保留此神經。神經是比較容易損傷的， 術中的牽拉等， 均會造成神經的暫時性損傷， 術后1周內由于患者組織處于水腫期， 故兩組患者均有不同程度的疼痛及感覺。這個一般與術后水腫有關， 也和術后彈力繃帶加壓包扎及術后鎮(zhèn)痛等因素有關。術后1周， 以上原因逐漸減少， 患側上臂疼痛及感覺異常逐漸出現(xiàn)差別。故1周以內不符合療效觀察， 無臨床統(tǒng)計價值。通過本次回顧性研究可以看出， Ⅱ組患者術后1個月、半年、1年、2年上臂疼痛發(fā)生率分別為27.7%、17.0%、12.8%、10.6%， 低于Ⅰ組的48.9%、40.4%、38.3%、36.2%， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。Ⅱ組患者術后1個月、半年、1年、2年上臂感覺異常發(fā)生率分別為31.9%、14.9%、12.8%、8.5%， 低于Ⅰ組的63.8%、57.4%、53.2%、48.9%， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。表明保留肋間臂神經能夠改善術后患者疼痛及感覺異常情況， 且遠期療效顯著。

保留肋間臂神經對患者生活質量的改善是顯而易見的， 對于患者術后的生理心理健康具有明顯的價值， 利于患者的遠期恢復。另外， 少量保留肋間臂神經的患者仍會出現(xiàn)疼痛及感覺異常， 考慮原因是神經雖然保留的， 但是經過鉗夾等手術操作， 可能會有不可逆的損傷， 另外也可能有胸背神經損傷的可能性， 故手術時注意操作要輕柔， 避免電灼傷神經， 盡量保持神經的血運， 這些都是可以有效改善神經功能的。經過一段時間的訓練， 術后疼痛及感覺異常的發(fā)生率會逐步減低。

總之， 在行改良性乳腺癌術中保留肋間臂神經， 術后可以明顯降低患側上臂內側疼痛以及感覺異常的發(fā)生， 對于患者術后心理及生理上的康復有明顯的改善作用， 符合生物-心理-社會醫(yī)學模式的發(fā)展要求， 值得臨床推廣。

參考文獻

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[收稿日期：2020-06-17]