血府逐瘀湯臨床應用體會

范欣慰　李旭　李保良

【摘要】 介紹血府逐瘀湯加減治療瘀血病證的經驗， 并附醫案加以說明。血府逐瘀湯來源于《醫林改錯》卷上， 為王清任用于治療“胸中血府血瘀”諸證之名方。現用于冠心病、頭痛、失眠、頸椎病、精神病、泌尿系結石等屬瘀血內阻者， 療效頗佳。

【關鍵詞】 血府逐瘀湯;瘀血病證;內科雜病;臨床辨證論治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.092

血府逐瘀湯來源于《醫林改錯》卷上， 為王清任用于治療“胸中血府血瘀”諸癥之名方。方劑組成為：當歸、生地、紅花各9 g， 桃仁12 g， 枳殼、赤芍、桔梗、川芎各6 g， 柴胡3 g， 甘草3 g， 牛膝10 g。功用：活血祛瘀、行氣止痛。主治：上焦瘀血， 頭痛胸痛， 胸悶呃逆， 失眠不寐， 心悸怔忡， 瘀血發熱， 唇暗或兩目暗黑， 舌質暗紅， 邊有瘀斑或瘀點， 脈澀或弦緊。或婦人血瘀經閉不行， 痛經， 肌膚甲錯， 日晡潮熱;以及脫疽、白疙， 眼科云霧移睛、青盲等目疾。其由桃紅四物湯合四逆散加減而成， 方中以桃紅四物湯為基礎， 以活血化瘀， 又防化瘀而傷正;四逆散以疏肝理氣， 氣行則血行;另加桔梗引藥上行以達血府;牛膝則引血下行、通利血脈。以上諸藥相合而成理氣活血之劑。本方以活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣為特點， 達到行氣活血、祛瘀止痛之效。從《醫林改錯》卷中來看， 王清任列舉了胸痹、頭痛、不寐等19種病證， 即由于肝郁氣滯、氣滯血瘀所致胸痛、憋悶、頭痛、急躁、郁病及心悸、心慌、心氣不舒、失眠多夢、長期發熱、干嘔、呃逆等癥， 均可用本方治療。這些病證表現各不相同， 唯一相同點是均具有血瘀表現， 均可從瘀血證來分析， 并可以使用血府逐瘀湯來進行治療。現用于冠心病、頭痛、失眠、頸椎病、精神病、泌尿系結石等屬瘀血閉阻者， 療效頗佳。

1 病證案例

1. 1 胸痹 患者， 女， 49歲， 2年前勞累后或生氣時出現陣發性胸悶、胸痛， 休息后可自行緩解。3 d前生氣后出現陣發性胸痛， 疼痛較前發作時加重， 連及肩背， 痛如針刺固定不移， 伴心悸、胸悶， 舌質紫暗， 脈弦。檢查心電圖示：V1～V3 T波倒置， V4～V6 ST段下移。中醫辨證為胸痹心痛病， 屬氣滯血瘀證。治則：活血祛瘀， 行氣止痛。處方如下：丹參30 g、桃仁10 g、紅花15 g、赤芍15 g、川芎15 g、當歸15 g、郁金15 g、木香10 g 、枳殼15 g、姜黃10 g、延胡索15 g、炙甘草15 g、三七粉（沖服）10 g。7劑， 水煎服， 1劑/d。

二診：胸痛、胸悶明顯減輕， 偶有心悸， 舌質暗， 脈弦細。因方中行氣活血藥久服后可耗傷正氣， 其中木香辛香走串之效顯著， 故去木香。脈細為氣不足， 酌加黃芪30 g、桂枝10 g， 以溫陽益氣， 增強益氣活血、溫通心脈之效。

三診：服上方7劑， 稍有胸悶， 無胸痛發作， 舌質脈象基本正常， 于上方去桂枝， 其余不變。

四診：服上方7劑， 諸證皆消， 檢查心電圖示：T波大致正常， 續服5劑以鞏固療效。

按語：胸痹病是指胸部悶痛， 甚則胸痛徹背， 短氣， 喘息不得平臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸悶， 呼吸欠暢， 重則胸悶胸痛， 痛勢劇烈， 胸痛徹背， 背痛徹心， 持續不解， 伴汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節， 甚至旦發夕死， 夕發且死。此病有輕有重， 有緩有急。血瘀證是胸痹心痛病臨床上最為常見的證候， 本例患者血瘀證較為明顯， 故中醫辨證論治以活血化瘀、行氣止痛為治則， 方用血府逐瘀湯加減。方中以丹參為君藥， 取其活血化瘀， 祛瘀不傷正之效。三七善活血止血、化瘀定痛， 紅花能破瘀行血、通利經脈， 二者有助丹參化瘀止痛之效， 共為臣藥。川芎上行頭目， 下行血海， 有行氣活血止痛之效;赤芍清熱涼血、祛瘀止痛， 有除血痹、散惡血之效。當歸養血和血、活血而不傷血;延胡索、郁金、姜黃行氣活血止痛。因血隨氣行， 氣滯則血瘀， 故又佐以枳殼、木香以行氣活血， 其中枳殼理氣寬胸， 能行胸中郁氣。以上均為佐藥。炙甘草調和藥性、益氣和中、同護正氣， 使活血行氣而不傷正， 為使藥。諸藥相合， 藥到病除。

1. 2 頭痛 患者， 女， 56歲。頭痛多年， 時輕時重， 以左側顳頂為主， 痛處不移， 伴有耳鳴耳聾， 舌紅邊有瘀斑， 舌質黃， 脈數有力。既往有慢性胃炎史， 常有胃脘悶痛， 中醫辨證為頭痛病， 屬血瘀頭痛證。治則：活血化瘀， 行氣止痛， 處方如下：桃仁10 g、紅花15 g、赤芍10 g、川芎10 g、當歸10 g、生地20 g、郁金10 g、香附20 g、柴胡15 g、桔梗10 g、枳殼10 g、甘草6 g、黃連6 g 、川楝子10 g。7劑， 水煎服， 1劑/d。

二診：頭痛大減， 繼投上方7劑。

三診：頭痛基本消失， 繼續給予7劑鞏固療效。

按語：瘀血頭痛一般表現為頭痛經久不愈， 痛處同定不移， 痛如錐刺， 舌紫暗或有瘀斑， 脈細或細澀等。多因頭外傷， 或久病入絡， 氣機受阻， 脈絡不通， 瘀阻腦絡， 而發頭痛。本例患者頭痛痛處不移， 舌有瘀斑， 屬瘀血頭痛之證， 以活血化瘀、行氣止痛為治則， 給予血府逐瘀湯加減。方中以桃仁、紅花為君藥， 共奏破血行氣、祛瘀止痛之效。臣以赤芍、川芎、郁金以助君藥活血化瘀、行氣止痛。佐以桔梗、枳殼， 一升一降， 寬胸理氣， 使氣行則血行：柴胡疏肝解郁， 升達清陽;香附行氣止痛， 并能增強活血化瘀之效;又以生地、當歸養血益陰、清熱活血， 以防破氣傷血。因舌質黃、脈有力為內有郁火， 加用黃連、川楝子以清熱瀉火， 甘草為使以調和諸藥。二診時頭痛大減， 三診頭痛癥狀消失。故血府逐瘀湯加減應用于瘀血頭痛， 療效頗佳。

1. 3 不寐 患者， 女， 33歲。失眠多夢3年多， 曾多次于醫院就診， 未發現陽性體征， 診斷為“神經官能癥”， 間斷口服中西藥治療， 病情時輕時重。常伴有頭暈、頭痛， 神疲乏力， 健忘， 面色晦暗， 眼周泛黑， 月經不調， 偶有胸脅脹痛， 時有嘆息， 舌質暗有瘀斑， 苔黃， 脈細澀。中醫辨證為不寐病， 屬氣滯血瘀證。治則：疏肝理氣， 活血化瘀， 處方：桃仁10 g、紅花15 g、赤芍15 g、丹參20 g、生地20 g、當歸10 g、川芎10 g、柴胡20 g、枳殼15 g、桔梗15 g、牛膝15 g、酸棗仁30 g、柏子仁30 g、郁金10 g、合歡花20 g、合歡皮20 g。7劑， 水煎服， 1劑 /d。

二診：患者稍有睡意， 仍面色晦暗， 舌有瘀斑， 苔微黃， 脈沉澀。繼續給予原方7劑。

三診：睡眠顯著好轉， 睡眠可持續6 h左右， 其余諸證有所改善。繼服上方14劑以鞏固療效。

按語：不寐主要表現為入睡困難， 多夢易醒， 醒后不易入睡， 嚴重者徹夜難眠。本例患者不寐史達3年以上， 所謂久病成瘀， 患者有“郁”和“瘀”兩種不同的病因病機， 初起時為肝郁氣滯， 逐漸演變為氣滯血瘀之證。內有瘀血阻滯， 氣血不能榮養， 心神失養， 肝失斂藏， 故導不寐， 證見失眠、多夢、頭暈、神疲、健忘等。肝喜調達、惡抑郁， 如肝失疏泄， 則氣機郁滯， 胸陽不展， 故可見胸脅脹痛， 時有嘆息。婦人如有血瘀阻滯， 氣血運行不暢， 可致月經不調。瘀血痹阻， 氣血不能榮養周身， 故見面色晦暗， 眼周皮膚泛黑。苔黃為瘀久化熱之象。舌有瘀斑、脈細澀皆為血瘀內阻之象。故治以疏肝理氣、活血化瘀， 方用血府逐瘀湯加減。本例患者有明顯的肝郁之證， 肝為剛臟， 治宜柔肝和肝， 當予涼、潤、降、柔， 不宜剛伐太過， 以防辛散耗氣。故在血府逐瘀湯原方基礎上加入郁金涼血活血、行氣解郁， 合歡花、合歡皮合用以加重安神解郁之效， 再給予柏子仁、酸棗仁養心安神。證藥相合， 諸證皆消。

1. 4 頸椎病 患者， 男， 53歲。頸肩背部疼痛半月余， 疼痛放射至右臂。檢查頸部拍片示：第4、5、6頸椎增生。口服西藥及牽引治療， 效果不佳。患者舌質暗紅有瘀點、苔白、脈弦。中醫辨證為項痹病， 屬氣滯血瘀證， 治宜活血化瘀、舒筋通絡。處方：桃仁10 g、紅花10 g、丹參30 g、赤芍12 g、當歸10 g、生地10 g、川芎10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、牛膝10 g、柴胡10 g、香附10 g、郁金10 g、甘草6 g、蜈蚣2條、全蝎10 g （蜈蚣與全蝎研末吞服， 1次/d）。14劑， 水煎服， 1劑/d。

二診：頸肩背部及右臂疼痛明顯減輕， 繼服28劑， 疼痛消失， 停藥隨訪， 至今未復發。

按語：頸椎病沒有具體的中醫病名， 中醫對于頸椎病主要都是以臨床癥狀為主要的診斷， 比如項痹、頭暈、眩暈、頸肩痛等等。臨床中病人表現為頸項部疼痛、活動受限， 或者伴有雙上肢的放射性疼痛， 中醫對于此類型的頸椎病直接稱之為項痹， 臨床中最常見的是氣滯血瘀型項痹， 治療以活血化瘀、舒筋通絡為主。本案患者因頸椎增生， 阻滯氣血， 導致氣血不能運行于頸肩背部， 局部的氣血虧虛， 無力推動血行， 血液瘀滯， 又可阻滯氣機， 使血瘀與氣滯相兼， 經絡不通， 而出現頸肩背部及右臂疼痛。辨證論治后給予血府逐瘀湯以活血化瘀理氣， 方中加用香附、郁金以理氣活血止痛， 全蝎、蜈蚣、丹參以通絡止痛， 以上諸藥以加強血府逐瘀湯的活血化瘀之功效。服藥后疼痛減輕， 則是切中病機之象， 故繼用前方鞏固療效， 使氣血流通， 諸癥皆消。

1. 5 精神病 患者， 男， 25歲， 2個月前巔頂及右側頭部外傷后出現頭痛頭暈， 伴急躁易怒， 口服“顱痛定片、頭痛寧膠囊”等， 頭痛頭暈減輕。半月前逐漸出現煩躁， 坐臥不寧， 時哭時鬧， 言語增多無邏輯， 腦電圖顯示中度異常。加“奮乃靜片”口服， 癥狀不能改善。現舌紅邊有瘀斑， 苔黃， 脈弦細。中醫辯證為癲狂， 屬氣滯血瘀、心火亢盛證， 治宜活血化瘀。處方：桃仁10 g、紅花15 g、赤芍15 g、生地20 g、川芎10 g、柴胡10 g、懷牛膝15 g、石菖蒲15 g、郁金10 g、生龍骨30 g、珍珠母30 g、甘草6 g、血竭0.6 g（研末沖服， 3次/d）。14劑， 水煎服， 1劑/d。

二診：頭痛頭暈消失， 煩躁、坐臥不寧、時哭時鬧等癥狀減輕， 言語減少邏輯尚可， 繼續給予原方28劑，?患者諸證皆消， 隨訪6個月未見復發。

按語：此例精神病為腦外傷引起的精神障礙， 腦為清竅， 為神明之府， 因顱腦外傷后瘀血不能及時排出或消散， 而導致局部瘀血阻滯， 氣血不能濡養清竅， 導致發病， 如臨床表現為精神障礙， 則證屬癲狂， 由于淤血阻滯脈絡， 經絡阻塞， 神明傳導無路， 從而出現各種精神癥狀， 治宜活血化瘀為主， 給予血府逐瘀湯以活血化瘀止痛， 以擴張血管， 增加腦血流， 促進瘀血吸收， 再加用石菖蒲、郁金以開竅寧神， 生龍骨、珍珠母聯合以重鎮安神， 以上諸藥抑制患者的精神癥狀， 故可藥到病除。

1. 6 泌尿系結石 患者， 男， 34歲， 間斷腰腹部脹痛伴血尿1年多， 檢查腹部彩超顯示為右側輸尿管上段結石， 大小約0.6 cm×1.0 cm， 服用中西藥物療效不佳， 就診時腰腹脹痛伴血尿， 疲乏無力， 面色黧黑， 頭暈眼花， 舌質紫暗， 脈細澀。中醫辨證為石林病， 屬氣虛血瘀證， 治則：健脾益氣、活血化瘀， 予血府逐瘀湯加益氣通淋化石藥， 處方：桃仁10 g、紅花6 g、赤芍10 g、茯苓15 g、白術30 g、柴胡10 g、枳殼10 g、生地15 g、當歸10 g、川芎10 g、黃芪30 g、石韋10 g、金錢草30 g、懷牛膝15 g、甘草6 g。28劑， 水煎服， 1劑/d。

患者服藥后腰腹脹痛及血尿逐漸消失， 第24天時排出1枚結石， 復查腹部彩超及尿常規正常， 繼續服完28付中藥以鞏固療效。

按語：泌尿系結石是泌尿系統的常見病， 包括腎結石， 輸尿管結石， 膀胱結石與尿道結石， 以疼痛（腰痛、腹痛、排尿時痛甚）， 血尿， 尿中有砂石排出史， 排尿困難等為主要臨床表現， 屬于中醫醫學的“石淋、砂淋、血淋”的范疇。本病病因多為飲食不節與濕熱下注， 病位在腎與膀胱。本病病機為濕熱蘊結下焦， 煎熬津液， 聚而成石。結石初起， 多為濕熱蘊結， 久則腎陰虧虛， 虛火內灼， 故治療常以清熱化濕、利尿通淋為大法， 視其兼證不同， 酌以選方加減。本例患者有疲乏無力， 面色黧黑， 頭暈眼花等表現， 故患者輸尿管結石非濕熱之證， 為脾腎兩虛、氣虛血瘀所致， 治宜健脾益氣、活血化瘀為治則， 取方血府逐瘀湯以活血化瘀， 另加黃芪、茯苓、白術健脾益氣行血， 金錢草、石韋通淋化石， 證藥相合則藥到病除。

2 體會

血府逐瘀湯在臨床應用十分廣泛， 應用價值很大， 臨床凡遇到王清任所列該房之適應證， 再結合舌質脈象即可加減應用， 大都收到較好療效。作者認為如臨床證見：①舌質青紫或舌體有瘀斑瘀點， 舌下靜脈粗張繼舌下有瘀血絲者;②脈象呈弦赤澀者;③疼痛呈絞痛、針刺樣痛， 痛處固定不移， 痛處拒按者;④皮膚粗糙肥厚， 鱗霄增多者;⑤長期低熱夜間尤甚者。以上均為應用本方的依據。

參考文獻

[1] 田代華， 劉更生. 黃帝內經靈樞經. 北京： 人民衛生出版社， 2005：1-10.

[2] 清·王清任. 醫林改錯. 北京： 中國中醫藥出版社， 1999：15-25.

[3] 明·倪朱謨. 戴慎， 陳仁壽， 虞舜點校. 上海： 上海科學技術出版社， 2005：20-25.

[4] 清·張錫純. 王吉勺， 韓煜， 潘興芳等整編. 醫學衷中參西錄. 石家莊： 河北科學技術出版社， 2007：100.

[5] 任春榮. 繆希雍醫學全書. 北京： 中國中醫藥出版社， 1999：120-130.

[6] 葉任高， 陸再英. 內科學. 第6版. 北京： 人民衛生出版社， 2004：205-220.

[7] 李家邦. 中醫學. 第6版. 北京： 人民衛生出版社， 2006：64-80.

[8] 江蘇新醫學院. 中藥大辭典. 上海：上海科學技術出版社， 1986：387-396.

[收稿日期：2020-08-05]