急性胃腸損傷分級聯(lián)合多因素評估對危重患者死亡的預測價值

潘朝勇 曾匯霞 吳家圣 廖梅嫣 吳海賓 鐘友娣 羅永杰

[摘要]目的 探討急性胃腸損傷（AGI）分級聯(lián)合多因素組成的新評分系統(tǒng)對危重癥患者死亡的預測價值。方法 回顧性分析2016年1月～2020年3月肇慶市第二人民醫(yī)院ICU收治的危重患者658例，根據(jù)28 d的存活情況分為死亡組（112例）和存活組（546例）。評估兩組患者入院1周內(nèi)AGI的最高分級，依據(jù)AGI最高分級，賦予相應分值（0～4分），得出AGI評分;記錄患者入院24 h內(nèi)急性生理慢性健康評分（APACHE Ⅱ）、序貫器官功能衰竭（SOFA）評分、多器官功能障礙綜合征（MODS）評分、改良早期預警評分（MEWS）。兩組資料進行單因素分析，對具有統(tǒng)計學意義的相關因素進一步行Logistic回歸分析，篩選危重患者死亡的獨立危險因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，對比各評分的曲線下面積（AUC），評價AGI分級聯(lián)合多因素評估組成的新評分系統(tǒng)對危重患者死亡的預測價值。結果 死亡組患者年齡、第1周內(nèi)AGI得分、24 h內(nèi)APACHE Ⅱ、SOFA評分高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;依據(jù)ROC曲線判別出AGI、APACHE Ⅱ、SOFA、AGE的最佳診斷臨界值分別為AGI≥2分、APACHE Ⅱ≥21分、SOFA≥7分、年齡≥71歲。以患者生存狀態(tài)為因變量，多因素分析結果顯示：AGI≥2分（β=1.608，OR=4.994，95%CI=3.258～7.654）、APACHE Ⅱ≥21分（β=0.762，OR=1.587，95%CI=1.328～1.896）、SOFA≥7分（β=1.590，OR=4.904，95%CI=3.354～7.171）、年齡≥71歲（β=0.715，OR=1.122，95%CI=1.063～1.183）均是危重癥患者不良預后的獨立危險因素（P<0.05）。死亡預警評分、AGI、APACHE Ⅱ、SOFA評分再繪制ROC曲線，死亡預警評分AUC值為0.909，高于單用AGI評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分的AUC值（0.796、0.715、0.805），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 AGI分級評分聯(lián)合多因素評估組成的新評分系統(tǒng)能夠預警危重癥患者的死亡風險，對危重患者死亡的預測價值優(yōu)于單獨使用任何一種評分。

[關鍵詞]危重癥;急性胃腸損傷;急性胃腸功能障礙;死亡預警評分;預測;預后

[中圖分類號] R44? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（b）-0008-04

Prediction value of acute gastrointestinal injury grade combined with multifactorial evaluation on death in critical patients

PAN Chao-yong? ?ZENG Hui-xia? ?WU Jia-sheng? ?LIAO Mei-yan? ?WU Hai-bin? ?ZHONG You-di? ?LUO Yong-jie

Department of Critical Care Medicine， the Second People′s Hospital of Zhaoqing， Guangdong Province， Zhaoqing? ?526060， China

[Abstract] Objective To explore the value of a new rating system for acute gastrointestinal injury （AGI） grade combined with multiple factors to predict death in critically ill patients. Methods A single-center retrospective cohort study was used， 658 critically ill patients admitted to ICU at the Second People′s Hospital of Zhaoqing from January 2016 to March 2020 were enrolled. They were divided into death group （112 cases） and survival group （546 cases） according to 28 days survival. The highest grade of AGI within 1 week of admission was evaluated， according to the highest grade to give the score （0-4 points）， as the AGI score. Physiological chronic health score （APACHE Ⅱ）， sequential organ failure （SOFA） score， MODS score， and MEWS score which of within 24 h of admission in both groups were recorded. Data of two groups were analyzed by one-way analysis， and further Logistic regression analysis was performed factors， screening independent risk factors of death in critically ill patients， and drawing the receiver operating characteristic （ROC） curve of subjects to evaluate the predictive value of a new rating system for acute gastrointestinal injury grading combined with multifactorial critical patient death. Results The age， the AGI score in the first week， APACHE Ⅱ， SOFA score in the death group were higher than those in the survival group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. According to the ROC curve， the best diagnostic thresholds for AGI， APACHE Ⅱ， SOFA， and AGE were AGI ≥ 2 points， APACHE Ⅱ ≥ 21 points， SOFA ≥ 7 points， and age ≥ 71 years old. Results of multivariate analysis showed that AGI≥2 points （β=1.608， OR=4.994， 95%CI=3.258-7.654），APACHE Ⅱ≥21 points （β=0.762， OR=1.587， 95%CI=1.328-1.896）， SOFA≥7 points （β=1.590， OR=4.904， 95%CI=3.354-7.171）， age≥71 years （β=0.715， OR=1.122， 95%CI=1.063-1.183） were independent risk factors for poor prognosis in critically ill patients （P<0.05）. The ROC curve was drawn for the death warning score， AGI， APACHE Ⅱ， and SOFA score， the death warning score AUC value was 0.909， which was higher than the AUC value of the AGI score， APACHE Ⅱscore and SOFA score alone （0.796， 0.715， 0.805）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The new scoring system of acute gastrointestinal injury rating combined with multi-factor evaluation can warn the death risk of critically ill patients， and the predictive value of critical patients′ death is better than that of any single score.

2.4死亡預警評分、AGI評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分對危重患者的死亡預測價值的效能評估的比較

在Logistic回歸方程中求得AGI≥2分、APACHE Ⅱ≥21分、SOFA≥7分、年齡≥71歲的β值分別為1.608，0.762，1.590，0.715;取β值的近似值分別對AGI、APACHEⅡ、SOFA、平均年齡重新賦分：AGI≥2分（2分），AGI<2分（0分）。APACHE Ⅱ≥21分（1分）、APACHE Ⅱ<21分（0分）;SOFA≥7（2分）、SOFA<7分（0分）;年齡≥71歲（1分）、年齡<71歲（0分）。重新評定兩組患者的AGI、APACHE Ⅱ、SOFA、年齡得分，每個患者所得分值全部相加為該患者的死亡預警評分。以死亡預警評分、AGI、APACHE Ⅱ、SOFA評分為檢驗變量，死亡或存活為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線（圖2，封三），結果提示：死亡預警評分的AUC值高于AGI評分、APACHE Ⅱ評分和SOFA評分，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表5）。

3討論

危重癥病情相對復雜，患者的基礎健康狀態(tài)、原發(fā)病的嚴重程度、治療過程中是否發(fā)生臟器功能衰竭均能影響危重癥患者的預后。危重癥患者受創(chuàng)傷和感染的影響，發(fā)生全身應激反應，血管收縮、胃腸道供血減少、缺血缺氧導致胃腸黏膜屏障受損，從而引發(fā)腸腔內(nèi)的菌群紊亂及其毒性產(chǎn)物移位，促發(fā)全身炎癥反應，加重多器官功能障礙[7-8]，最終發(fā)生膿毒癥，膿毒癥是危重癥患者病情嚴重的表現(xiàn)。ICU重癥患者中約59%存在胃腸功能障礙[2，9]。因此對危重癥患者的胃腸功能進行針對性的評估以指導臨床實施優(yōu)化的治療干預成為當前亟待研究的目標[10]，得到臨床醫(yī)生的高度重視。在重癥醫(yī)學領域，“胃腸功能障礙”被稱為“AGI”[11]。2012年歐洲重癥醫(yī)學會制定了《關于AGI的定義和處理指南》，來規(guī)范AGI的診治。近年來，多項研究表明重癥患者的AGI與不良預后密切相關[12-14]。本研究結果顯示，出現(xiàn)AGI的占總例數(shù)的74.47%（490/658）。死亡組患者7 d內(nèi)AGI分級達到2級及以上的占死亡患者的89.29%，與既往研究相符[15]。證實AGI普遍存于危重癥患者中，可以作為危重癥患者疾病嚴重程度和轉歸的評估工具之一。本研究中死亡組患者1周內(nèi)AGI評分的ROC曲線的AUC為0.796，>0.7，證實AGI能較好地預測危重癥患者的不良預后，與既往研究一致[16]。

危重癥患者的病情評估工具常用的有APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、MODS評分、MEWS系統(tǒng)。其中APACHE Ⅱ應用最廣，在危重癥入院24 h內(nèi)完成，包含年齡、急性生理指標、慢性健康狀況，對患者病情評估全面，不含AGI項目。而SOFA只有膽紅素指標一項不能把胃腸道的評估全部概括，而MEWS僅含有心率、呼吸頻率、血壓，神志等項目，完全無胃腸道的評估。為此研究一種包含AGI在內(nèi)的新評分系統(tǒng)來更全面地評估危重癥的預后意義重大。但過于繁瑣的評估項目又不能廣泛應用于臨床，而AGI評分比較簡單，實用性強。目前國內(nèi)已有研究將胃腸功能評估與APACHE Ⅱ、SOFA等評分系統(tǒng)聯(lián)合起來評估膿毒癥患者的預后，結果顯示可以獲得更好的預測價值[17-18]。在本次研究中，APACHE Ⅱ、SOFA評分的AUC均>0.7，提示對重癥患者的預后評估均有較好的價值。再將AGI聯(lián)合APACHE Ⅱ、SOFA、MODS評分系統(tǒng)納入研究，進入Logistic回歸模型的有AGI評分≥2分、APACHE Ⅱ評分≥21分、SOFA評分≥7分、年齡≥71歲均是危重患者死亡的獨立危險因素（P<0.05）。將包括上述4個指標在內(nèi)的新評分系統(tǒng)定義為死亡預警評分，繪制ROC曲線，得出其預測危重癥患者死亡的AUC為0.909，大于單用AGI、APACHE Ⅱ、SOFA評分的AUC值，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示本研究的死亡預警評分在預測危重癥患者死亡時具有較高的預測價值。本研究證實死亡預警評分綜合了包括胃腸功能在內(nèi)的多種因素，可以更加全面地評估危重癥患者的預后，對死亡患者的預測價值高于單獨使用一種評分。

綜上所述，由AGI分級聯(lián)合包括APACHEⅡ、SOFA評分等在內(nèi)的新評分系統(tǒng)能更準確地預測危重癥患者死亡的發(fā)生，臨床推廣應用后能指導早期的優(yōu)化干預，從而降低危重癥患者的病死率。

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（收稿日期：2020-06-15）