曲靖市連續多次核酸檢測陰性的一例疑似新型冠狀病毒肺炎重型患者的診療體會

任艷慧 葉蕊 惠銳玲 陳昆銳 蔣佳敏

【摘要】對云南省曲靖市1例疑似新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）重型病例進行介紹，該患者有著明確的流行病學史，有發熱、干咳等臨床癥狀，肺部有典型的影像學表現及實驗室檢查，但連續6次新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，目前的檢測方法難以確診，結合文獻復習總結該病的臨床特征、診治方法，以期為新型冠狀病毒肺炎疑似病例的防控、識別及治療提供參考。

【關鍵詞】?新型冠狀病毒;肺炎;疑似病例;核酸檢測

中圖分類號：R511?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.005

【Abstract】The article introduces a case of suspected severe COVID-19 patient of Qujing in Yunnan.The patient has a clear epidemiological history，with clinical symptoms of fever and dry cough，etc，typical imaging?findings of the lungs and laboratory examinations，but 6 continuous nucleic acid tests of COVID-19 are negative.COVID-19 is difficult to be diagnosed with current test methods.The clinical characteristics，diagnosis and treatment methods of the disease are summarized in the literature review in order to provide reference for the prevention，control，identification and treatment of suspected cases of COVID-19.

【Key words】?2019-nCoV;pneumonia;suspected cases;nucleic acid test

2019年12月湖北武漢暴發不明原因肺炎，并迅速波及全球多個國家（中國、日本、泰國、韓國、美國等）[1]，引起全球關注。經分離鑒定，該疾病為新發現的2019新型冠狀病毒（2019 Novel coronavirus，2019-nCoV）所致新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），該疾病以肺部病變為主，同時可引起免疫系統（脾、淋巴、骨髓）、心血管系統、消化系統（肝、膽、胃腸道）和神經系統的損害及相應癥狀[2]，且目前治療尚無特效藥，主要依靠對癥治療。COVID-19的臨床診斷主要根據臨床癥狀、CT及核酸檢測，對于無癥狀感染者則主要依靠核酸檢測，然而由于試劑標準、操作水平及患者差異等因素，核酸檢測尚存在一定的假陰性，這也導致各地不斷出現臨床表現與新冠肺炎高度相符但反復核酸檢測陰性的病例，給臨床診治造成困擾。本文對本市出現的1例典型重型COVID-19疑似病例臨床特征、診治經過進行分析，以期為疑似病例的防控、識別及治療提供參考。

1?病例介紹

1.1?流行病學史

患者為58歲男性，2020年1月6日與妻子自駕車前往武漢探親，居住2周后于2020年1月20日自駕車返回曲靖，2020年2月10日其妻2019-nCoV核酸檢測陽性，患者與其妻有密切接觸史。

1.2?臨床表現

患者于2020年1月28日無明顯誘因出現低熱、咳嗽，院外測體溫達37.5℃。查體：T 37.0℃，P 90次/分，R 20次/分，Bp 133/76 mmHg，SpO2 95%，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音?；颊邿o基礎疾病，偶爾吸煙、飲酒。

1.3?診治經過

患者在治療上按照時間點遵循最新診療指南治療，2020年1月28日患者入院后肺部CT（圖1A）提示右肺中下葉斑片狀磨玻璃灶，考慮病毒性肺炎。血液檢查：白細胞、淋巴細胞絕對值及淋巴細胞百分比正常，呼吸道9種病原體抗體檢測陰性，排外Q熱立克次體、副流感病毒、嗜肺軍團菌、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、乙型流感病毒感染，同時結核菌素抗體、痰培養、血培養、EB病毒、巨細胞病毒核酸定量檢測低于檢測下限，結合血常規及影像學檢查，排外細菌性肺炎、常見病毒性肺炎，治療上遵循第四版2019-nCoV肺炎診療方案予“洛匹那韋/利托那韋500 mg po q12 h”聯合“α-干擾素500萬U inh q12h”抗病毒，“鹽酸溴己新4 mg ivgtt qd”止咳化痰對癥治療5天，患者發熱、呼吸道癥狀好轉，間隔24小時采集鼻咽拭子、痰液標本送曲靖市疾控中心行2019-nCoV核酸檢測均為陰性，達到解除隔離和出院標準，2月1日出院居家隔離。

2020年2月10日再次入院診治復查肺部CT（圖1B）：雙肺外帶胸膜下多發磨玻璃影及索條灶，較前（2020年1月28日）明顯進展，靜息狀態下指氧飽和度為93%，氧合指數219 mmHg，臨床診斷為新冠肺炎疑似病例重型，在“洛匹那韋/利托那韋聯合α-干擾素”抗病毒治療9天及“鹽酸莫西沙星”抗感染治療7天基礎上，加用“甲潑尼龍琥珀酸鈉 40 mg ivgtt qd”抗感染治療3天，“人免疫球蛋白 20 g ivgtt qd”調節免疫治療5天，2月16日患者咳嗽減輕，復查白細胞升高，淋巴細胞減少，肝腎功能、心肌酶、C反應蛋白正常，復查肺部CT（圖1C）提示較前（2020年2月10日）病灶大部分吸收并部分纖維化，“雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片2 g po tid”調節腸道菌群及中藥湯劑治療9天，經院內外專家組會診，停用“洛匹那韋/利托那韋”，改用“磷酸氯喹片500 mg po bid”治療5天，因患者出現消化道不良反應停藥，給予“胸腺法新1.6 mg ih biw”調節免疫及“復方甘草酸苷160 mg ivgtt qd”抑制病毒增殖、滅活病毒，經積極治療后患者呼吸道、消化道癥狀消失，復查實驗室指標無明顯異常，肺部CT（圖1D）提示雙肺炎癥明顯吸收，經院內專家組評估達到出院標準，建議患者在出院后2周及4周返院復查?；颊?次入院主要臨床表現/事件及實驗室檢查結果見表1。患者2019-nCoV核酸檢測時間及結果見表2。

3?討論

目前認為，2019-nCoV的傳染源主要有確診患者和攜帶病毒的無癥狀感染者[3]。傳播途徑主要為近距離的呼吸道飛沫傳播，也可通過手、鼻和眼部黏膜等接觸傳播，在氣管插管和支氣管鏡檢查中，有氣溶膠傳播的可能[4]，現有研究在糞便、尿液中分離出2019-nCoV[5]，也應注意糞便及尿造成氣溶膠或接觸傳播。人群對2019-nCoV普遍易感，潛伏期1～14天。本例患者發病前1周到過武漢，并在當地居住2周，其妻被確診為COVID-19，與其有密切接觸史，有低熱、干咳，肺部影像學顯示右肺中下葉斑片狀磨玻璃影，考慮病毒性肺炎，血液分析白細胞、中性粒細胞正常，EB病毒、巨細胞病毒核酸檢測、呼吸道九種病原體檢測、結核相關免疫檢查及痰培養、涂片，結果均為陰性，排外普通流感并發肺炎、細菌性肺炎、肺結核及臨床常見肺炎，首次住院間隔24小時采集痰液，鼻咽拭子標本2次行新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性（表2），感染性疾病診斷的金標準是病原學檢查[5]，但病原學診斷仍是感染性疾病診斷的核心難題，雖然該患者反復核酸檢測呈陰性難以確診，但其有武漢旅居史、明顯的影像學表現及臨床癥狀，參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》診斷標準，臨床診斷為COVID-19疑似病例，予“干擾素、洛匹那韋/利托那韋”抗病毒及對癥治療5天后癥狀好轉，復查胸部DR病灶未見進展，達到解除隔離和出院標準給予出院。

患者再次住院時臨床癥狀、檢驗結果、影像學檢查提示患者感染加重病情進展，綜合檢驗結果及典型的肺部影像學特征對COVID-19的診斷有較高的參考價值[6～7]，綜合考慮為COVID-19疑似病例重型?；颊吣挲g偏大，CD4細胞計數、CD4與CD8比值均低于正常，提示免疫功能低下，容易發展為危重型。雖反復檢測核酸為陰性，但遵循診療指南規范治療后患者臨床癥狀緩解，炎性指標下降，肺部影像學提示病灶明顯吸收，診斷性治療有效。COVID-19可導致多臟器功能損傷，在治療過程中，遵循合理給藥時間，使用個體化劑量，同時動態監測影像學及實驗室指標調整治療，重癥患者治療原則應把握：在對癥治療的基礎上，積極防治并發癥，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。藥物的聯合運用、使用時機及劑量的掌握是影響療效及預后的重要因素。

本病例流行病學史、臨床癥狀、影像學表現及實驗室檢查與新冠肺炎高度相符，但連續6次新冠病毒核酸檢測均陰性，出院后第2、4周復查咽拭子核酸檢測陰性，我們思考可能存在以下因素：（1）有學者發現誘導痰標本病毒核酸檢出率優于咽拭子標本[8]，不同標本核酸檢出率應是痰液（誘導痰）>鼻咽拭子>鼻拭子>口咽拭子[9～11]。此例患者核酸檢測取樣送樣合格，今后有條件可在臨床工作中進行支氣管鏡行深部痰液檢查，當然是否存在患者首發感染部位不在呼吸道，而通過消化道或其他途徑傳播進而導致肺部組織病變的可能，值得進一步研究證實。（2）高維寅等[12]提出標本采集、檢測方法、產品穩定性等多方面核酸檢測都可能出現假陰性，例如采樣過早，病毒復制數量達不到定量PCR （q PCR）檢測閾值，標本保存、檢測時間達到極值，甚至超過檢測的最佳時機，另外采樣的規范性、標本保存、運輸、人員操作和檢測試劑等因素均可能造成結果假陰性。（3）患者先后多次行鼻咽拭子、痰液2019-nCoV核酸檢測結果均陰性，而q PCR反應的檢測極限在101個靶標數量級上，無法檢測單分子靶標，因此當待測靶標豐度很低（0.1%～1%）時，目標信息難以分辨，需要依賴數字PCR篩選病毒攜帶者。此外是否存在未被發現新型冠狀病毒亞型甚至毒株變異的可能，還需利用基因測序技術進一步研究驗證[12]。

病毒核酸檢測反復陰性的患者，能否明確作為傳染源還有待確證，易造成漏診及病例識別困難，增加了院感、疫情防控難度及醫務人員暴露風險，此外隔離條件、留觀標準、出入院標準等目前尚缺乏統一標準?？刂苽魅驹催@一關卡顯得極其關鍵，疑似病例的管理是避免誤診、漏診、提高救治率、控制傳染源及防控交叉感染的關鍵，同時降低假陰性率尤為重要，可采取規范化核酸采集和檢測、嚴格檢測試劑的監管和審批、聯合抗體檢測和核酸診斷[13]等措施，輔以影像學及有重要參考價值的炎性指標，共同提高檢測靈敏度，開發更靈敏和更特異的檢測技術和靶向治療方法也迫在眉睫。本例疑似患者采用及時隔離分診、出院標準、院外追蹤隨訪及動態監測等同新冠肺炎確診患者，這能否使醫療資源有效利用及患者和社會雙重安全，有待進一步證實。

參?考?文?獻

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（收稿日期：2020-06-15?修回日期：2020-08-15）

（編輯：潘明志）