實(shí)驗(yàn)室間乳酸脫氫酶項(xiàng)目的一致性分析*

高 昕，孫麗麗，曲 波，趙鴻梅

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院暨遼寧省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧沈陽(yáng) 110016)

2018年1月，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)的通知：國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73號(hào)》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度，各地實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制全覆蓋，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)、市級(jí)等相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制合格的，在相應(yīng)級(jí)別行政區(qū)域內(nèi)檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)行互認(rèn)[1]。為此，本課題組參考美國(guó)臨床醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)的EP9-A2文件的要求[2]，對(duì)遼寧省內(nèi)6家通過(guò)ISO15189認(rèn)可的三級(jí)甲等醫(yī)院乳酸脫氫酶(LDH)項(xiàng)目進(jìn)行方法學(xué)比對(duì)和一致性評(píng)價(jià)，為實(shí)現(xiàn)不同實(shí)驗(yàn)室間檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照EP9-A2文件的要求[2]，收集20例新鮮血清標(biāo)本，分別編號(hào)1～20。以1 200×g 離心10 min，保證無(wú)乳糜、黃疸和溶血標(biāo)本，濃度覆蓋檢測(cè)范圍，并滿足各實(shí)驗(yàn)室的可報(bào)告范圍。每例標(biāo)本分裝成6份，每份至少300 μL，分裝后放置-20 ℃的冰箱中密封、冷凍保存。

室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)來(lái)源于上海昆淶生物技術(shù)有限公司提供的兩個(gè)濃度水平的質(zhì)控品(Lot:376B8C9/376DFDA)。

每日常規(guī)標(biāo)本檢測(cè)之前進(jìn)行質(zhì)控品的檢測(cè)，質(zhì)控在控后方可進(jìn)行常規(guī)標(biāo)本檢測(cè)。檢測(cè)日統(tǒng)一發(fā)放比對(duì)標(biāo)本，用保溫箱冷藏運(yùn)輸，各實(shí)驗(yàn)室得到標(biāo)本后充分平衡至室溫，待標(biāo)本完全融化后上下顛倒混勻10次，每份標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)3次，檢測(cè)順序?yàn)?～20、20～1、1～20，盡快完成標(biāo)本的檢測(cè)。

1.2儀器與試劑 各實(shí)驗(yàn)室的儀器均按照中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)《內(nèi)部校準(zhǔn)要求：CNAS-CL01-G004》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行校準(zhǔn)[3]，且最近一次外部校準(zhǔn)的時(shí)間均在一年之內(nèi)，2018年3次原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)室間質(zhì)評(píng)LDH項(xiàng)目均滿分，檢測(cè)方法均為速率法(L-P)，報(bào)告單位均為U/L。各實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)系統(tǒng)信息見(jiàn)表1。

表1 各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)信息

1.3方法 按EP9-A2文件要求進(jìn)行方法間離群值檢查[1]。然后將6家實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果(Y)分別與組內(nèi)均值(X)進(jìn)行線性回歸分析。通過(guò)回歸方程計(jì)算出相關(guān)系數(shù)r2、斜率b、截距a及線性回歸方程Y=bX+a。r2≥0.95，說(shuō)明分布范圍合適[4-6]，將醫(yī)學(xué)決定水平處濃度(Xc)代入線性回歸方程,計(jì)算Y與X之間的絕對(duì)偏差(AD)=Y-Xc，相對(duì)偏差(RD)=(AD/X)×100%。以文獻(xiàn)[7-8]確定允許總誤差(TEA)。依據(jù)CNAS-CL38確定比對(duì)試驗(yàn)的可接受標(biāo)準(zhǔn)為小于1/2TEA[9]。

2 結(jié) 果

2.1線性回歸分析結(jié)果 結(jié)果顯示，各實(shí)驗(yàn)室的r2均為0.999 3～0.999 8，說(shuō)明各實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)性良好，見(jiàn)表2。

表2 各實(shí)驗(yàn)室的r2和線性回歸方程

2.2各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)間的一致性評(píng)價(jià) 將LDH的兩個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平1(濃度值300 U/L)和醫(yī)學(xué)決定水平2(濃度值500 U/L)分別代入線性回歸方程，以RD小于1/2TEA(5.5)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，各實(shí)驗(yàn)室的RD均為0.14%～5.12%，比對(duì)通過(guò)，見(jiàn)表3。

表3 各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)間一致性評(píng)價(jià)

2.3室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的SDI和CVR分析 統(tǒng)計(jì)各實(shí)驗(yàn)室的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，CV為1.22%～4.17%，SDI絕對(duì)值為0.01～1.30，CVR為0.5～1.7，各實(shí)驗(yàn)室的室內(nèi)質(zhì)控的準(zhǔn)確度和精密度良好，見(jiàn)表4，根據(jù)SDI和CVR值繪制Youden圖，見(jiàn)圖1。

表4 各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析

圖1 室內(nèi)質(zhì)控Youden圖

3 討 論

隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，臨床診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性和可比性，尤其是實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)是目前檢驗(yàn)行業(yè)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，各廠家生化分析儀檢測(cè)LDH主要采用速率法[10]，雖然檢測(cè)方法相同，但由于檢測(cè)系統(tǒng)的差異，溯源的參考物質(zhì)來(lái)源不同[11]，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果存在一定的差異，需要對(duì)各實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)[12]。

本研究采用以各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的均值作為X，檢測(cè)結(jié)果作為Y進(jìn)行回歸分析，r2均大于0.95，說(shuō)明X的取值范圍合適，回歸方程的斜率和截距可靠[4-6]。CNAS-CL38指出，比對(duì)試驗(yàn)的可接受標(biāo)準(zhǔn)不低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或地方法規(guī)的要求；定期比對(duì)試驗(yàn)中，根據(jù)回歸方程計(jì)算在醫(yī)學(xué)水平處的RD應(yīng)小于1/2TEA[9]，以SDI和CVR值評(píng)價(jià)準(zhǔn)確度和精密度情況[13]。將不同LDH的醫(yī)學(xué)決定水平代入線性回歸方程，各實(shí)驗(yàn)室RD均在0.14%～5.12%，均滿足TEA的要求，所有實(shí)驗(yàn)室的RD均小于1/2TEA，而A、B、D 3個(gè)實(shí)驗(yàn)室的RD小于1/3TEA，說(shuō)明這3個(gè)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果具有高度一致性。各實(shí)驗(yàn)室的室內(nèi)質(zhì)控CV在1.22%～4.17%，A實(shí)驗(yàn)室的CV小于1/2TEA，B實(shí)驗(yàn)室的CV小于1/3TEA(3.67%)，其他實(shí)驗(yàn)室的CV小于1/4TEA(2.75%)；各實(shí)驗(yàn)室的SDI絕對(duì)值在0.01～1.30，只有D實(shí)驗(yàn)室的低水平SDI絕對(duì)值為1.30，其他實(shí)驗(yàn)室的SDI絕對(duì)值均小于1；各實(shí)驗(yàn)室的CVR值在0.5～1.7，A、B實(shí)驗(yàn)室的CVR在1～2，E實(shí)驗(yàn)室高水平的CVR為1.04，其他實(shí)驗(yàn)室的CVR均小于1。說(shuō)明各實(shí)驗(yàn)室LDH的室內(nèi)質(zhì)控的離散程度、精密度和準(zhǔn)確度均較好。通過(guò)上述比對(duì)試驗(yàn)和室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)兩種方法評(píng)價(jià)6家實(shí)驗(yàn)室的LDH檢驗(yàn)結(jié)果是一致的，遼寧省內(nèi)6家三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的LDH比對(duì)結(jié)果通過(guò)。

實(shí)驗(yàn)室分別采用4個(gè)廠家的儀器和試劑進(jìn)行LDH的比對(duì)試驗(yàn)，其中A和B實(shí)驗(yàn)室采用同一廠家的儀器、原裝試劑和校準(zhǔn)品，C和D實(shí)驗(yàn)室采用同一廠家的儀器、原裝試劑和校準(zhǔn)品，而E和F實(shí)驗(yàn)室采用與其他醫(yī)院均不相同的儀器、非配套試劑和校準(zhǔn)品，其中F實(shí)驗(yàn)室的儀器啟用時(shí)間最久約為11年，E實(shí)驗(yàn)室為9年，C實(shí)驗(yàn)室為7年，其他實(shí)驗(yàn)室的儀器啟用時(shí)間均在5年之內(nèi)。所有儀器均按照ISO15189認(rèn)可的要求進(jìn)行操作、校準(zhǔn)、維護(hù)和保養(yǎng)，最近一次外部校準(zhǔn)的時(shí)間均在一年之內(nèi)，此6家實(shí)驗(yàn)室LDH項(xiàng)目的精密度、正確度、線性、可報(bào)告范圍和生物參考區(qū)間等性能驗(yàn)證符合要求，且2018年3次原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)室間質(zhì)評(píng)LDH項(xiàng)目的結(jié)果均滿分，檢測(cè)方法和報(bào)告單位均相同，是比對(duì)試驗(yàn)的必要保證。但本次評(píng)估的影響因素較多，各實(shí)驗(yàn)室分別采用4個(gè)廠家的儀器和試劑，E和F實(shí)驗(yàn)室采用非配套的試劑和校準(zhǔn)品，其儀器與其他醫(yī)院均不相同且啟用時(shí)間較久可能是影響標(biāo)本比對(duì)偏差較大的原因；同時(shí)，存在質(zhì)控品的基質(zhì)效應(yīng)問(wèn)題[14]，各實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)點(diǎn)不一，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)個(gè)數(shù)不充分是影響室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析的主要原因。

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室通過(guò)ISO15189的認(rèn)可是以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理，旨在提高在同行業(yè)中的學(xué)術(shù)地位和水平，提高醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力和美譽(yù)度，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的質(zhì)量保障。檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)不僅是檢驗(yàn)科的工作，因?yàn)闄z驗(yàn)質(zhì)量貫穿檢驗(yàn)前、中、后整個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程，規(guī)范全面的質(zhì)量管理體系是開(kāi)展檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要基礎(chǔ)，需要臨床各個(gè)部門的醫(yī)護(hù)人員的支持和配合，檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)也不是一蹴而就的，需要逐漸探索。檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)對(duì)于減輕患者負(fù)擔(dān)，加快流程，減少醫(yī)保支出均具有重要的意義。

本研究?jī)H僅是生化項(xiàng)目比對(duì)方案的初步探索，課題組將繼續(xù)定期進(jìn)行標(biāo)本比對(duì)，以及進(jìn)行長(zhǎng)期連續(xù)的室內(nèi)質(zhì)控動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，保證充足的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，提高研究的可靠性。目前，使用不同的檢測(cè)系統(tǒng)(一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目所涉及的儀器、試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品、檢驗(yàn)程序、校準(zhǔn)計(jì)劃和保養(yǎng)計(jì)劃的實(shí)施等組合)對(duì)同一生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，其靈敏度、準(zhǔn)確性等存在差異，導(dǎo)致不同檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)的結(jié)果可能存在差異[15-16]，需要對(duì)各項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行一致性評(píng)估。未來(lái)，課題組將以LDH為例，逐步完成其他生化項(xiàng)目的比對(duì)。

綜上所述，遼寧省內(nèi)6家通過(guò)ISO15189認(rèn)可的全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院，其醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的LDH檢測(cè)結(jié)果具有可比性，此項(xiàng)目可以實(shí)現(xiàn)6家實(shí)驗(yàn)室間的檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)。

(致謝：感謝中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)對(duì)本研究的大力支持，各單位提供儀器設(shè)備并協(xié)助完成本研究。在此，給予誠(chéng)摯的謝意。)