2例危重型新型冠狀病毒肺炎患者實驗室檢查結果分析

王長征，鄧蓉蓉，付忠曉，丁 宵，李承彬△

(荊州市中心醫院：1.醫學檢驗部；2.兒科醫療中心，湖北荊州 434020)

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中關于實驗室檢查提示，發病早期外周血白細胞計數(WBC)正常或減少、淋巴細胞數(Lym#)減少，多數患者C反應蛋白(CRP)升高、降鈣素原(PCT)正常，嚴重者外周血Lym#進行性減少[1]。本研究對兩例危重癥新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者的上述實驗室檢查結果進行了分析，現報道如下。

1 病例資料

患者甲，發熱3 d、全身酸痛2 d收入院。3 d前出現發熱，最高體溫38.7 ℃，查胸部CT、血常規、CRP無明顯異常，口服感冒藥治療，發熱及全身酸痛不適癥狀呈進行性加重，胸部CT示肺外帶少許病變，初步診斷COVID-19。患者乙，發熱5 d收入院。5 d前出現低熱，無其他不適，查血常規正常，1 d后復查血常規，WBC輕度減少，CRP輕度升高，口服左氧氟沙星抗感染治療，后出現高熱，最高39 ℃，胸部CT示少許磨玻璃樣、斑片狀改變，初步診斷COVID-19。兩位患者均有武漢歸來人員密切接觸史。采用邁瑞BC-6800 Plus、BC-6900血液分析儀、CRP-M100CRP檢測儀，使用配套試劑及質控品進行相關指標的檢測。

2 結 果

2.1患者臨床表現、實驗室檢查結果 兩例患者均以發熱為首發癥狀，進而出現肌肉酸痛、氣促等表現，分別在病程的第11和13天出現呼吸衰竭，表現為呼吸困難，氧飽和度下降，需要機械通氣輔助呼吸，從而診斷為危重型COVID-19。血常規結果在疾病早期無特殊改變，隨著疾病的進展表現為WBC、中性粒細胞數(Neu#)、中性粒細胞數/淋巴細胞數比值(NLR)及CRP進行性增高、Lym#進行性減少。經過積極治療癥狀明顯好轉，上述指標也基本恢復正常。見表1、表2。

表1 患者甲臨床表現、胸部CT及實驗室檢查結果

表2 患者乙臨床表現、胸部CT及實驗室檢查結果

2.2兩例患者胸部CT表現 疾病早期胸部CT可正常，漸出現部分磨玻璃影、斑片及小結節，以雙下肺為主；進展期可見新發病灶明顯增多，范圍擴大，出現大片狀磨玻璃影及實變，亦可見結節狀致密影；重癥期病變進一步進展，雙肺呈彌漫性病變，密度不均，可見實變及斑片影，雙肺大部分呈“白肺”表現，伴少量胸腔積液。見圖1、圖2。

注：A為患者甲病程第4天，B為病程第8天，C為病程第14天。圖1 患者甲的胸部CT平掃

注：A為患者乙病程第5天，B為病程第9天，C為病程第14天。圖2 患者乙的胸部CT平掃

3 討 論

COVID-19傳播力較強，流行病調查研究發現其主要傳播途徑為呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確，人群普遍易感[2]。多數患者癥狀較輕，隨病情發展，患者可出現發熱、咳嗽、氣短和呼吸困難，部分患者可迅速發展為急性呼吸窘迫甚至多器官功能衰竭而死亡[3]。兩例患者入院前胸部CT提示病毒性肺炎可能，最終經新型冠狀病毒核酸檢測陽性而確診。入院后兩例患者呼吸道癥狀逐漸加重至呼吸衰竭，經機械通氣及其他相關治療，臨床癥狀基本恢復，影像學檢查結果不同程度的好轉，經兩次核酸檢測陰性后出院。

疾病初期，兩例患者WBC正常或輕度減少，隨著疾病進展，WBC進行性增高，以Neu#增高為主，其峰值可能是臨床癥狀最重之時，與嚴重急性呼吸綜合征(SARS)及中東呼吸綜合征(MERS)患者相似。WBC的增高考慮與病情的發展、炎性因子的大量分泌有關[4-5]，也可能與治療、藥物的使用相關，如免疫球蛋白、糖皮質激素等[6]，同時也要考慮是否合并細菌感染。血清中PCT水平可以反映機體的細菌感染程度[7]，陰性基本可排除嚴重細菌感染，兩例患者PCT結果在整個病程中均正常。COVID-19進展迅速，應時刻警惕合并細菌感染或膿毒癥的可能，PCT可作為定期監測指標之一。

病毒感染人體后，機體會產生免疫應答，細胞免疫應答發揮了重要的抗病毒作用，外周血常表現為Lym#增多、比例增加并可檢出異型淋巴細胞[8]。陳敏等[9]研究顯示，多數COVID-19患者就診時表現為Lym#減少，本研究納入的兩例患者首次血液分析檢測結果顯示，Lym#均正常，分析原因考慮為患者就診較早，出現癥狀的當天即進行了檢查，此時Lym#還未出現下降，提示臨床應結合患者病程綜合考慮。異型淋巴細胞的檢出可提高對各種病毒感染性疾病的確診率，如EB病毒感染可導致異型淋巴細胞水平增高，對傳染性單核細胞增多癥診斷及病情監測具有重要指導意義[10-11]。兩例患者均未檢出異型淋巴細胞，血液分析儀也無報警，與其他病毒感染表現并不相同[12]。隨著疾病的進展，Lym#呈進行性減少，且有研究顯示，重癥甲型、乙型流感患者也有類似表現[13]，考慮可能與淋巴細胞在機體中再分布有關，即大量淋巴細胞會釋放到病灶部位發揮抗病毒效應而導致外周血Lym#降低。也可能與病毒誘導的淋巴細胞凋亡有關。XU等[14]采用流式細胞術對外周血檢測，發現CD4+和CD8+T細胞減少，但CD4+T細胞中具有高度促炎效應的CCR4+CCR6+Th17類調節性T細胞增多。CD8+T細胞具有更強的細胞毒性作用。肺組織標本檢查顯示，雙肺均可見大量淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤。這些發現能夠一定程度上證實COVID-19患者隨著疾病的進展，Lym#進行性減少及肺部影像學的臨床變化[14]。

研究表明，NLR在較多疾病的治療效果綜合評估及預后判斷均有一定的價值，如石朋等[15]根據NLR結果對胃癌患者術后預后進行評估，低NLR組的5年生存率明顯高于高NLR組；崔建蓉[16]根據NLR對慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)老年患者住院期間死亡情況進行預測，高NLR組病死率明顯高于低NLR組。本研究對兩例患者的NLR進行分析，疾病發展過程中均有Neu#增高、Lym#減少、NLR增高的表現，且其程度與呼吸道癥狀一致，LIU等[17]研究也提示，NLR進行性增高可能提示COVID-19病情加重。兩例患者在臨床癥狀緩解時的NLR值表現不同，患者乙隨癥狀的改善NLR進行性下降，而患者甲病程第20～24天臨床癥狀已明顯改善，但Lym#及NLR仍未恢復正常，這是可能提示其肺部炎性反應依然較重，需警惕病情反復的可能性，應持續監測，因此，筆者認為Lym#、NLR可為臨床判斷病情是否發生進展以及是否趨于穩定提供新策略。

有研究顯示，發生病毒感染時，患者CRP正常或輕度升高[18]，兩例患者感染初期CRP正常或輕度升高，隨著疾病進展持續升高，其峰值與WBC的峰值出現時間基本對應，此時患者臨床癥狀最重，出現呼吸衰竭需使用呼吸機輔助通氣。CRP升高預示病情出現加重，可能由普通型向重型甚至危重型轉變。隨著疾病的好轉，臨床癥狀的緩解，CRP表現為持續下降，而此時WBC還未出現明顯下降。因此CRP持續升高可作為COVID-19進展的監測指標，而持續下降則表明患者臨床癥狀的改善。

COVID-19患者早期胸部CT檢查結果可無異常發現，隨著病變進展，肺內表現為磨玻璃陰影、實變、結節等多種性質病變共存[19]。在疾病早期，兩例患者胸部CT檢查結果正常或輕度異常，此時血常規及CRP也正常或輕度升高。當臨床癥狀加重，疾病進入進展期，CRP進行性升高到峰值，Lym#減少、NLR升高。當臨床癥狀好轉，疾病由進展期進入重癥期，CRP已基本恢復正常。此時患者甲Lym#、NLR仍異常，而患者乙基本正常，可能提示患者甲疾病最終轉歸及肺功能的恢復將較患者乙欠佳，還需要進行長期的觀察及隨訪。

在治療過程中，兩例患者出現一過性肝功能受損，表現為低蛋白血癥、轉氨酶增高，低蛋白血癥與營養物質攝入不足及炎癥風暴發生時的消耗有關，而轉氨酶增高考慮為藥物性損傷所致，經停藥及對癥治療后均恢復正常。兩例患者均使用了糖皮質激素治療，用量較大，時間也較長，在恢復期患者出現低血鉀、低血鈣，因此臨床醫生應適時監測電解質，及時糾正。

本研究中兩例患者均為青年人，無其他基礎疾病，以呼吸道癥狀為主，實驗室檢查也以血常規、CRP結果的異常為主。疾病的進展期表現為Lym#進行性減少、WBC、NLR及CRP進行性增高。經過積極治療，患者癥狀得到明顯改善，CRP也均恢復正常，但兩例患者恢復期Lym#及NLR表現不同。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》關于解除隔離和出院標準中核酸檢測陰性是一個關鍵指標[1]，其局限性應引起臨床醫師的注意。該方案沒有涉及血常規指標，但筆者認為Lym#及NLR異常的患者可能提示依然處于炎癥狀態，若達到出院標準應定期監測，以防病情出現反復，但難點在于現在尚無NLR生物參考區間。

本研究初步分析了COVID-19危重型患者的不同時期實驗室檢查結果，尚未進一步跟蹤患者預后的各種指標。涉及的病例數少，分析中可能會存在偏倚。

COVID-19進展迅速，重癥及危重癥患者較多，病死率較高。臨床醫師在注重影像學檢查的同時，亦應特別注重實驗室檢查結果的判讀及實時監測，為重癥病例的早期鑒別、疾病的治療、病情的轉歸評估等提供有力依據，從而可以降低病死率、改善預后，減輕患者痛苦。