急性腦出血患者凝血功能指標對血腫擴大的預測價值分析

趙 暉，杜 洋，呂 虹，張麗敏，李 虓，宋 蓓，趙運轉，劉 揚，張國軍△，趙性泉

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院：1.實驗診斷中心；2.神經內科，北京 100070)

腦出血是腦卒中的常見類型，其病死率和致殘率居腦血管病之首[1-2]。腦出血后24 h內有20%～38%的患者出現血腫擴大，有文獻表明，腦出血后血腫擴大是病情進展、預后不良的獨立危險因素[3-4]。因此，對于腦出血早期血腫擴大進行預測，對血腫擴大的高危患者采取相應措施，改善患者預后，具有重要的臨床意義[5]。目前對血腫擴大的預測主要根據影像學特征，血腫相對體積增加33%或絕對體積增加超過12.5 mL為早期血腫擴大標準[6-7]。除影像學特征外，有文獻表明，實驗室凝血指標對急性腦出血血腫擴大有一定預測價值[5]。本文通過對2017年10月至2019年1月就診于本院的95例急性腦出血患者發病后凝血指標進行檢測，探討實驗室凝血指標對急性腦出血早期血腫擴大的預測價值，為急性腦出血患者血腫擴大的防治提供一定實驗室依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2019年1月就診于本院的急性腦出血患者95例為研究對象，入組患者符合《第四屆全國腦血管病學術會議》[6]關于腦出血的診斷標準。其中男61例、女34例，平均年齡(57.91±13.30)歲。患者到院后立即完善頭部CT檢查，病情穩定的患者于發病24 h內常規進行頭部CT檢查，如果癥狀加重的患者則立即進行CT復查。同時記錄患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、卒中史及抗凝藥使用史，同時記錄血腫體積是否大于30 mL。參照文獻[6-7]的相關臨床試驗結果，如果血腫相對體積增加33%或絕對體積增加超過12.5 mL即判斷為血腫擴大。根據CT結果將患者分為血腫擴大組(20例)和血腫未擴大組(75例)兩組。納入標準：(1)經過CT或MRI診斷的成年腦出血患者；(2)急性期患者(發病12 h內)。排除標準：(1)肝臟疾病、血液系統疾病或凝血功能障礙者；(2)腦出血繼發于顱內動靜脈畸形、腦瘤或外傷、梗死后出血等。(3)使用抗血栓或抗血小板藥物。(4)年齡小于18歲。血腫擴大組和血腫未擴大組一般資料的比較見表1。

表1 血腫擴大組和血腫未擴大組一般資料的比較

1.2方法 患者入院后立即抽取靜脈血，置于枸櫞酸鈉抗凝(1∶9)的試管中充分混勻，標本采集完成后，盡快在室溫下送檢，4 h內完成凝血及纖溶系統功能相關指標的檢測，所用儀器為ACL TOP 700全自動血凝儀。檢測的凝血功能指標如下：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)。檢測的纖溶系統功能指標如下：纖溶酶原(PLG)、纖維蛋白(原)降解產物(FDPs)、D-二聚體(D-D)，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ。

2 結 果

2.1兩組凝血及纖溶系統功能指標比較 血腫擴大組TT、凝血因子Ⅱ活性均高于血腫未擴大組，差異有統計學意義(P<0.05)。PT、APTT、PLG、D-D、FDP、凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ活性兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組凝血及纖溶系統功能指標比較

組別nFDP[mg/L,M(P25,P75)]PLG(%,x±s)凝血因子Ⅱ活性(%,x±s)凝血因子Ⅶ活性(%,x±s)凝血因子Ⅷ活性(%,x±s)凝血因子Ⅹ活性(%,x±s)血腫未擴大組752.4(1.4,2.5)94.35±16.1092.29±17.1287.86±24.40149.65±70.6388.98±21.63血腫擴大組202.5(2.4,2.5)99.0±8.07101.72±12.0292.99±14.96124.08±49.3492.70±13.54P0.310.110.040.450.150.59

2.2血腫擴大的影響因素分析 采用多因素Logistic回歸分析出血患者發生血腫擴大的危險因素，將年齡、性別、卒中史、吸煙史、飲酒史、抗凝藥使用史、血腫體積>30 mL等混雜因素進行校正。結果顯示，凝血因子Ⅱ活性升高是急性腦出血患者發生血腫擴大的危險因素(OR=1.101，95%CI：1.012～1.199，P<0.05)，提示凝血因子Ⅱ活性升高使急性腦出血患者出現血腫擴大的風險增加，見表3。

表3 影響血腫擴大的多因素分析

續表3 影響血腫擴大的多因素分析

3 討 論

已有研究報道，1/3的腦出血患者在腦出血癥狀出現的24 h內可發生血腫擴大現象，較大的血腫造成的神經損害越嚴重，病死率越高[8-11]，因此盡早識別可能發生血腫擴大的患者，對于及時有效地調整治療方案，改善患者預后具有積極作用。目前預測血腫擴大的方法主要根據影像學特征，計算機斷層掃描血管造影(CTA)的特征與早期血腫擴大有關[12]。除影像學特征外，部分實驗室指標可預測和識別腦出血患者血腫擴大的風險，對指導臨床治療及評估患者預后都具有重要價值。有研究表明，早期的血腫可能與凝血功能障礙或血管條件較差有關[12]。因此，實驗室凝血指標對急性腦出血血腫擴大有一定預測價值。凝血酶的形成，在腦出血和缺血性卒中后調節腦損傷中起著重要作用[13]。有研究表明，動物大腦中輸注大劑量凝血酶可引起炎性細胞浸潤、間充質細胞增殖，導致瘢痕形成、腦水腫和癲癇發作，且腦出血后急性期凝血酶被激活，并持續發揮作用24 h[14]。在腦出血的急性期，激活凝血酶可能對血腫擴大有一定影響。

TT是加入標準化凝血酶后形成纖維蛋白時間，其延長表明纖維蛋白水平較低、纖溶亢進或血中存在肝素或其他抗凝物質，提示凝血功能下降。本研究結果顯示，血腫擴大組TT高于血腫未擴大組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明發生血腫擴大的患者凝血功能受到一定影響。

同時，本研究結果顯示，血腫擴大組凝血因子Ⅱ活性高于血腫未擴大組(P<0.05),多因素Logistic回歸分析顯示，凝血因子Ⅱ活性升高是腦出血急性期發生血腫擴大的危險因素(P<0.05)。凝血因子Ⅱ即凝血酶原是凝血酶的前體物質，是一種維生素K依賴的單鏈糖蛋白，內源性或外源性凝血途徑產生的Ⅹa激活凝血酶原使之裂解產生凝血酶，促使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，參與血液凝固的過程。故凝血因子Ⅱ活性可能通過轉變成凝血酶而引起一系列炎性反應及細胞毒性作用，最終導致血腫的擴大[15-17]。

有文獻報道，Fib水平較低、D-D水平升高與血腫擴大具有一定相關性[18-19]。本研究結果顯示，血腫擴大組Fib、D-D水平雖低于血腫未擴大組，但差異無統計學意義(P>0.05)。產生差異的原因可能為研究對象的構成不同。

4 結 論

在腦出血患者預后評估中，凝血功能指標和纖溶系統功能指標可反映患者血腫擴大情況，臨床可根據凝血指標的變化及時有效地調整治療方案。因此，及時監測患者入院時的凝血功能指標和纖溶系統功能指標，對于腦出血疾病的臨床治療及預后轉歸都有積極的臨床意義。

本研究尚存在一些不足，如樣本量較小，未對隨訪患者的臨床結局進行進一步分析，后期有待擴大樣本量進行進一步研究。