足弓結(jié)構(gòu)破壞的傷殘鑒定案例分析

【摘要】足部的多塊骨只有在組成弓狀結(jié)構(gòu)時，才能良好行使負重和行走的功能。足弓是動態(tài)的，是由跗骨和跖骨的拱形砌合，與足底的韌帶、肌腱等具有彈性和收縮力的組織共同構(gòu)成的一個凸向上方的弓。本文旨在依照《人體損傷致殘程度分級》標準中的有關(guān)足弓結(jié)構(gòu)破壞的條款，結(jié)合實際案例分析足弓結(jié)構(gòu)傷殘鑒定的要點及難點，和廣大同仁進行學(xué)習(xí)和探討，希望對今后此類鑒定有所幫助。

【關(guān)鍵詞】足部;足弓結(jié)構(gòu);法醫(yī)學(xué)鑒定《人體損傷致殘程度分級》

【中圖分類號】R191 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.241

1 案例

余某，男，1987年 8月1日出生，因交通事故入院就診，查體見右小腿中段前內(nèi)側(cè)見皮膚裂口傷口流血，傷口內(nèi)見脛骨外露，傷口挫傷明顯，右小腿腫脹畸形，可觸及骨擦音，右下肢縱叩痛陽性，右足跟皮膚及軟組織撕脫，撕脫下皮膚血運欠佳，右足底部部分皮膚感覺麻木。攝片提示右脛腓骨中下段粉碎性骨折。入院行清創(chuàng)引流、右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定及半游離植皮等手術(shù)，術(shù)后右跟部皮瓣壞死，多次行清創(chuàng)擴創(chuàng)及植皮手術(shù)治療，因足底植皮邊緣皮膚贅生物，右足皮膚慢性潰瘍，多次行植皮手術(shù)治療。

法醫(yī)臨床檢驗見右踝關(guān)節(jié)活動受限，右足跟外觀畸形，足跟后下緣環(huán)形肌肉缺損，跟部外側(cè)肌肉缺損、向內(nèi)凹陷，足跟及足底部皮膚瘢痕處向內(nèi)凹陷，足跟部無法踩平，右足內(nèi)側(cè)扁平。右足跟皮膚及軟組織撕脫傷損傷明確，愈后致右足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞。

2 討論

2.1足的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和功能

足骨由跗骨、跖骨和趾骨構(gòu)成。

跗骨位于足的后半部，共7塊，分為前中后三列，前列包括內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、外側(cè)楔骨及骰骨，中列有足舟骨，后列有距骨和跟骨。跟骨是最大的跗骨，構(gòu)成足縱弓后側(cè)部并支撐體重，為小腿肌肉的杠桿止點，跟骨后端隆突為跟骨結(jié)節(jié)。跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面形成的夾角稱為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（B?hler角），正常時約為25°-40°，當跟骨骨折累及跟距關(guān)節(jié)面時，常伴有足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，Bohler’s角減小，跟骨結(jié)節(jié)與第1跖骨頭和第5跖骨頭形成的足的三點負重關(guān)系發(fā)生改變，引起步態(tài)的改變和足的彈性、減震功能減低[1]。

跖骨位于足的中部，共5塊，由內(nèi)向外分別稱為第一至五跖骨，每塊跖骨又分為底、體及頭三部分。第1跖骨較粗壯，跖骨頭下面附著兩個小籽骨。內(nèi)側(cè)和外側(cè)楔骨分別與2、3跖骨緊密相連，提供足內(nèi)側(cè)縱弓的固有骨性穩(wěn)定。跖跗關(guān)節(jié)又稱為Lisfranc關(guān)節(jié)，由3塊楔骨和骰骨的前端與5塊跖骨的底構(gòu)成，屬于平面關(guān)節(jié)，步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)行走時活動較少，可作輕微滑動，它的主要功能是負重力的調(diào)節(jié)和分散，使足底受力均衡。

趾骨位于足的前部，共14塊，包括拇趾2塊，第二至第五趾各3節(jié)，每塊趾骨仍可分為底、體、頭3部分。

2.2足弓的解剖結(jié)構(gòu)和功能

足弓是由跗骨和跖骨的拱形砌合，與足底的韌帶、肌腱等具有彈性和收縮力的組織共同構(gòu)成的一個凸向上方的弓。足弓是動態(tài)的，它與肌肉、韌帶一起構(gòu)成了功能上不可分割的復(fù)合體。每側(cè)足有兩個縱行弓和一個橫弓，兩足并攏時構(gòu)成一個完整的弓。

2.2.1足弓的結(jié)構(gòu)

足內(nèi)側(cè)縱弓的骨性結(jié)構(gòu)由跟骨、距骨、舟骨、3塊楔骨和內(nèi)側(cè)第1-3跖骨頭及籽骨構(gòu)成，弓背的最高點為距骨頭。在人體站立姿勢時，存在前后兩個支點，前支點為第1-3跖骨小頭，后支點為跟骨結(jié)節(jié)。內(nèi)側(cè)縱弓由脛骨后韌帶、趾長屈肌健以及足底的短肌、跖長韌帶及跟舟跖側(cè)韌帶等結(jié)構(gòu)維持，其中最重要的是跟舟跖側(cè)韌帶，此韌帶起著弓弦的作用。內(nèi)側(cè)縱弓曲度大，彈性強，是足弓的主要運動部分，適于跳躍并能緩沖震蕩。

足外側(cè)縱弓的骨性結(jié)構(gòu)由跟骨、骰骨和第4、5跖骨構(gòu)成，骰骨為弓的最高點。在人體站立姿勢時，存在前后兩個支點，分別為第4、5跖骨小頭和跟骨結(jié)節(jié)的跖面。維持此弓的結(jié)構(gòu)有腓骨長肌腱、小趾側(cè)的肌群、跖長韌帶及跟骰跖側(cè)韌帶等。弓弦是跟骰跖側(cè)韌帶。外側(cè)縱弓曲度小、彈性弱，比較穩(wěn)定，活動度較內(nèi)側(cè)縱弓小，常常與地面直接接觸，為足弓的負重部分，主要與直立負重姿勢的維持有關(guān)。

橫弓的骨性結(jié)構(gòu)由跖骨的后部及跗骨的前部構(gòu)成，第2楔骨為最高點。維持此弓的結(jié)構(gòu)有腓骨長肌及拇收肌的橫頭等。由5個跖骨頭形成一個向前、向上的大弧形，構(gòu)成一個類似屋頂?shù)墓靶谓Y(jié)構(gòu)，有一定的彈性緩沖作用，穩(wěn)定性強，5個跖骨頭的空間排列直接影響著前足的承重和推行功能[2]。

2.2.2足弓的作用

足弓是人體直立、行走及負重的裝置，足弓的主要功能是使重力從踝關(guān)節(jié)經(jīng)距骨向前分散到跖骨小頭，向后傳向跟骨，以保證直立時足底支撐的穩(wěn)固性。當身體跳躍或從高處落下著地時，足弓彈性起著重要的緩沖震蕩的作用。在行走，足弓的彈性對身體重力下傳和地面反彈力間的節(jié)奏有著緩沖作用，同時還有保持足底的血管和神經(jīng)免受壓迫等作用。

2.2.3足弓的三道防線

維持足弓的形態(tài)，依靠骨骼本身的形狀、韌帶及肌肉的堅強有力。故骨骼構(gòu)成足弓的第一道防線，韌帶是第二道防線，肌肉是最重要的、最后的第三道防線。

韌帶是保持構(gòu)成足弓各骨塊間聯(lián)系的重要組織，肌腱的緊張是維持足弓的能動因素，韌帶雖然十分堅韌，但缺乏主動收縮能力，一旦被拉長或受損，足弓便有可能塌陷。跗骨各骨之間借許多堅強的韌帶相連結(jié)，其中跖長韌帶從跟骨跖面延伸至骰骨足底面的骨嵴和骰骨粗隆，強韌而肥厚;跟舟跖側(cè)韌帶又稱跳躍韌帶、彈力韌帶，寬而肥厚，向后連接跟骨載距突前緣，向前連接于足舟骨的跖面，對維持足的內(nèi)側(cè)縱弓起了重要作用，是支撐距骨頭部以分解身體的重力作用、防止距骨頭下陷或內(nèi)傾的重要組成部分。在足底尚有一些其他韌帶，連結(jié)跟骨、骰骨和跖骨底，對維持足弓都有重要意義[3];跖腱膜自跟骨結(jié)節(jié)起，向前分成五個腱條，止于屈肌腱鞘和跖骨頭橫韌帶，維持縱弓，猶如弓弦;趾長屈肌腱腱鞘在足底擴展呈扇形，止于跟骨和骰骨的足底面內(nèi)側(cè)緣，在其前面尚有足底長韌帶深層的深層在內(nèi)側(cè)形成的擴張部，此兩個結(jié)構(gòu)都有維系足弓的作用[4]。

肌肉是維持足弓的第三道防線，亦是最主要的防線，其中：脛前肌通過踝關(guān)節(jié)前內(nèi)方，止于第一跖骨基底和第一楔骨內(nèi)側(cè)，提起足內(nèi)緣，增高縱弓，足底內(nèi)翻;脛后肌沿彈簧韌帶的底部，止于舟骨結(jié)節(jié)、楔骨，骰骨和第二～四跖骨基底，脛后肌收縮時，舟骨接近內(nèi)踝，緊緊的托住距骨頭，加強彈簧韌帶，防止距骨頭下陷內(nèi)傾;腓骨長肌經(jīng)外踝后外方、骰骨溝至足底，與脛前肌平衡合作時，如兩條堅強的懸?guī)В宰愕膬?nèi)外側(cè)繞過足底，將足弓向上提起。

2.3足弓破壞的影像學(xué)改變

足損傷致跗、跖骨骨折愈合后足弓X線測量值背離臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值和/或維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴重損傷（攣縮、毀損、缺失），謂足弓破壞。

影像學(xué)檢查攝取站立（生理負重）下雙側(cè)足部X線水平側(cè)位片，投照方法是站立位（雙足平立）水平側(cè)向投照，中心線對準外弓頂點，球管距膠片90～180cm（改良橫倉氏法）。其中：

以距骨頭最低點為原點，分別向跟骨與水平面接觸最低點及第 1 跖骨頭與水平面接觸最低點各作一直線，測量兩直線相交形成的夾角，為內(nèi)側(cè)縱弓角，正常參考范圍為113°-130°。

以跟骰關(guān)節(jié)最低點為原點，分別向跟骨與水平面接觸最低點及第 5 跖骨頭與水平面接觸最低點各作一直線，測量兩直線相交形成的夾角，為外側(cè)縱弓角，正常參考范圍為130°-150°。

以第 1 跖骨頭與水平面接觸最低點為原點，分別向第 1 跗跖關(guān)節(jié)最低點及跟骨與水平面接觸最低點各作一直線，測量兩直線相交形成的夾角，為前弓角，正常參考范圍為>13°。

以跟骨與水平面接觸最低點為原點，分別向跟骰關(guān)節(jié)最低點及第 5 跖骨頭與水平面接觸最低點各作一直線，測量兩直線相交形成的夾角，為后弓角，正常參考范圍為>16°[5]。

3 分析

傷者外傷史明確，傷后右足皮膚大面積撕脫、缺損，行多次清創(chuàng)擴創(chuàng)等手術(shù)治療，右足跟皮膚壞死、潰瘍長期不愈，行手術(shù)治療。2019年9月26日申請傷殘等級鑒定，法醫(yī)臨床檢驗見右足跟部無法踩平，足內(nèi)側(cè)扁平，足跟外觀畸形，足跟后下緣環(huán)形肌肉缺損，跟部外側(cè)肌肉缺損、向內(nèi)凹陷，足跟及足底部皮膚瘢痕處向內(nèi)凹陷。分析認為被鑒定人符合右足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞，依照《人體損傷致殘程度分級》標準第5.10.6.18）條之規(guī)定，構(gòu)成致殘程度十級。

本例案件符合損傷治療后遺留足弓結(jié)構(gòu)破壞的原則，符合醫(yī)療終結(jié)的鑒定時機原則。本例傷者雖無足骨骨折，但右足大部分肌肉缺失，肌腱損傷，導(dǎo)致右足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞。

參考文獻：

[1]陳麗萍，劉瑞昌.等.《跟骨形態(tài)的觀測及臨床意義》，載《解剖科學(xué)進展》2011年1月.

[2]鮑根喜，王旭，顧湘杰.等.《足橫弓形態(tài)的動態(tài)分析與拇外翻關(guān)系研究》，載《中華骨科雜志》2001年第3期.

[3]柏樹令，應(yīng)大君.等.《系統(tǒng)解剖學(xué)》第八版，人民衛(wèi)生出版社，2013年3月.

[4]朱悅良，徐永清，丁晶.等.《足韌帶的解剖學(xué)研究及其臨床意義》，載《中國臨床解剖學(xué)雜志》2008年第26期.

[5]夏文濤，朱廣友，范利華.等.主編的SF/Z JD 0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗規(guī)范》.

作者簡介：

覃業(yè)娜（1992-），女，土家族， 內(nèi)蒙古呼和浩特市人，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2010級本科，法醫(yī)學(xué)本科，任職于浙江千麥司法鑒定中心衢州（天恒）所，研究方向：法醫(yī)臨床學(xué)。