心衰該如何進行治療

王林

【中圖分類號】R541.6 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.009

心竭又叫心力衰竭，是指心臟的收縮和/或舒張功能障礙沒辦法將血液從靜脈完全排出到心臟，導致靜脈系統(tǒng)的血淤以及在血液中的灌注不足，引起心臟循環(huán)系統(tǒng)的疾病。這種疾病表現(xiàn)在肺部充血和腔靜脈充血的簇中。心力衰竭不是獨立的疾病，而是心臟病發(fā)展的最后階段。大多數(shù)心力衰竭始于左心衰竭，首先表現(xiàn)為肺循環(huán)充血。

1 心力衰竭的分類

心力衰竭通常分為三類。根據(jù)發(fā)生的部位，我們可以分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據(jù)該位置，眾所周知，在左側發(fā)生的事情稱為左心衰竭，在右側發(fā)生的事情稱為右心衰竭，左右心臟都患有心力衰竭，稱為完全性心力衰。根據(jù)其發(fā)生的速度和時間，我們可以將其分為急性心衰和慢性心衰竭。如果是急性發(fā)作，無論原因是什么，疾病的病程都在一個月之內，就被分類為急性心力衰竭。如果病情穩(wěn)定超過一個月，則為慢性心力衰竭。也可根據(jù)射血分數(shù)的正常大小，就是它的水平不受影響，可以分為收縮性心衰和舒張性心衰。心臟的收縮力受損，無法再排出血液，心臟的結構變大，其真實功能減弱。這種射血分數(shù)降低的心力衰竭稱為收縮性心力衰竭。而且，如果收縮功能和射血功能沒有問題，或者收縮功能稍有降低，您將不會感覺到，但心室會自行充滿，并需要大量的血液才能排出血液。但是此時，心臟的順應性也隨之增強，其硬化程度增加，心臟通常無法接受這么大的量，因此導致了心衰。這種正常射血分數(shù)就是舒張性心衰。

2 什么原因導致心力衰竭

幾乎所有的心血管疾病最終都會導致心力衰竭。不管什么原因引起的心肌損傷，都會引起心肌結構和功能的改變，最終導致心室低抽水和/或填充功能。在基本心臟病的基礎上，一些因素也會誘發(fā)心衰。心衰的常見原因包括呼吸道感染等感染;嚴重的心律不齊，尤其是快速性心律失常，如房顫和陣發(fā)性心動過速。懷孕、分娩、過量和快速輸注，過量攝入鈉鹽等會導致心臟負荷增加。藥物作用;過度的體力消耗興奮和情緒激動;其他疾病，例如肺栓塞、貧血和乳頭肌功能不全。

3 心力衰竭的早期診斷

早期心力衰竭和急形心力衰竭的診斷非常重要，因為早期心力衰竭很容易治愈。因此，近年來，注意力集中在早期心衰或隱性心衰的診斷上面。早期心力衰竭和隱性心力衰竭的診斷方法主要是通過球囊導管監(jiān)測血液動力學。從具有以下相關表現(xiàn)的心臟病患者的臨床角度來看，應考慮早期心力衰竭或急性心力衰竭的可能性。如果心力衰竭的治療有效，則可以在大多數(shù)時間內確定心力衰竭的早期診斷。

3.1忠于冠心病，心肌炎或高血壓心臟病的人，在一般的體育鍛煉過程中會出現(xiàn)心慌和呼吸急促的癥狀，如果沒有可以解釋的外部原因，則可能是心力衰竭引起的。

3.2任何心臟病患者，如在夜間和/或頭部睡覺時呼吸急促或醒來，應將其抬高。如果沒有外部原因可以解釋，那主要是由心力衰竭引起的。

3.3一旦心臟病患者的尿量減少并且體重增加，這就是心力衰竭的早期跡象。

3.4肺底部和/或小的濕羅音的呼吸音降低是肺充血的早期征兆。如果可以排除由“老年肺”或其他原因引起的“小氣道”的阻塞，則有利于心力衰竭的早期診斷。

3.5交變脈沖（不是由洋地黃中毒引起）可被視為心力衰竭或急性心力衰竭的早期信號。

3.6頸靜脈搏動增加（患者采取半坐位并在右上腹部的肝臟區(qū)域施加壓力，表明鎖骨上區(qū)域有靜脈舞蹈）是右心衰竭的早期征兆。

3.7舒張馳gall是左心急性心力衰竭的常見且重要標志。

3.8肝的早期充血和腫脹是右心衰竭的早期敏感指標，有時可能在肝區(qū)顯示不適或疼痛。

3.9心電圖的V1導聯(lián)的正P波終末矢量（-0，03 mm秒或更深）是診斷急性左心衰竭的常見重要指標。但二尖瓣狹窄的受益者除外。

3.10胸部X光片上肺野和/或Kerley線（特別是B線）肺靜脈的增厚對心力衰竭的早期診斷具有重要意義。

4 心力衰竭的臨床表現(xiàn)是什么？

心力衰竭患者根據(jù)心力衰竭的緊迫性和所涉及心臟的不同部位具有不同的臨床表現(xiàn)。

4.1左心衰的臨床表現(xiàn)：（1）呼吸困難：這是左心衰竭的最早、最常見的癥狀，主要是由于肺充血和肺順應性降低導致肺活量降低。 （2）其他癥狀：可能是由于肺泡引起的咳嗽，咯血并引起支氣管黏膜充血。疲勞是心輸出量低的表現(xiàn)。（3）體格檢查發(fā)現(xiàn)，除了引起左心衰竭的原始心臟體征，如瓣膜雜音，左下角心音遲鈍，心尖起搏等外，還可能出現(xiàn)心尖舒張早期疾馳。節(jié)律、交替搏動和肺部。濕羅音部等。

4.2右心衰的臨床表現(xiàn)：（1）上腹部飽滿，伴有食欲不振，惡心，嘔吐和上腹部壓痛。（2）心濁度邊界向左擴展，在心前區(qū)可看到心臟行跳動，在胸骨左緣的3-4肋間隙可聽到右心室的舒張節(jié)律。（3）頸靜脈擴張，靜脈壓增高，通常超過14cmH2O。（4）水腫則是右心衰竭的晚期表現(xiàn)。

4.3全心力衰竭的臨床表現(xiàn)：左心衰竭和右心衰竭都有，但通常右心衰竭的表現(xiàn)通常比左心衰竭的表現(xiàn)更為明顯。

5 心力衰竭的最佳治療

心力衰竭的治療包括治療基本病理變化，控制誘發(fā)因素，增強心肌收縮力，減少心臟負荷以及控制水和鈉滯留。

5.1增強心肌收縮力：臨床實踐中通常使用兩種藥物：洋地黃制劑和非心臟糖苷陽性正性肌力藥物。臨床上經(jīng)常使用的是多巴胺和多巴酚丁胺，它的作用主要是直接激發(fā)心臟的β-腎上腺素能受體并增強心肌的收縮力和中風量。

5.2減輕心臟的負擔：（1）休息，休息可以最大限度地減少全身的能量消耗，減輕心臟的負擔，并減少醛固酮的分泌，有利于減輕水分和鈉的滯留。（2）血管擴張劑。應用血管擴張劑是治療心力衰竭的重要進展。作用機理是減少心臟的前負荷和/或后負荷，從而改善心臟功能。

5.3控制水和鈉滯留并消除水腫：心力衰竭中的水和鈉滯留，總體液量增加，預負荷，心室擴張，收縮力降低，血管壁鈉含量增加和周圍組織受壓，增加阻力血管的阻力，加重心臟的后負荷和心室壁張力。利尿劑的應用可以排出過多的體液，不僅可以減輕周圍組織和內臟的水腫，改善肺部充血和全身性充血的癥狀，還可以減少心臟預負荷，降低左心室充盈壓并改善收縮力功能，并增加心輸出量。經(jīng)常用的利尿劑包含這三種類型：①強效利尿劑②噻嗪類利尿劑③保鉀利尿劑。應避免濫用利尿劑，利尿過多會導致血容量不足，預緊力不足和心排血量減少。

6 總結

心衰是一種很復雜的臨床綜合表現(xiàn)，是各種心臟病的最終命運，一般死亡率很高。一旦各種心血管疾病發(fā)展到心力衰竭的階段，多種原因和病理生理機制就會交織在一起，這將大大增加診斷和治療的難度。在過去的幾十年中，心力衰竭的治療取得了飛速的發(fā)展，治療方法已從短期血液動力學/藥理學方法轉變?yōu)殚L期修復方法。