參苓承氣湯治療恙蟲病胃腸功能障礙臨床觀察

陳維軍，龔瑞瑩，石天杰，李開韻，郭施余

(昆明市中醫醫院，云南 昆明 650500)

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病[2]，鼠類是主要的傳染源。本病通過恙螨幼蟲叮咬傳播給人類，臨床上以叮咬部位焦痂或潰瘍形成、發熱、皮疹、淋巴結腫大、肝脾大以及周圍血液白細胞減少等為特征。恙蟲病?？刹l引起胃腸功能障礙、肺炎、急性腎功能衰竭、胃腸道出血、多臟器功能衰竭等，其病死率各地報道不一，老年人、孕婦、有并發癥者預后較差，死亡率可高達9%～60%[2]。全球每年約有100萬恙蟲病患者，我國的恙蟲病患者數量也在逐年增加，筆者所在地區恙蟲病發病率高。恙蟲病在我國傳統醫學中稱為沙虱熱，根據其發病特點及臨床表現可歸屬于“溫熱類溫病”范疇[1]，沙虱熱多因脾胃虛弱、氣滯濕阻、邪氣瘀滯而致胃腸功能障礙，辨證為脾虛氣滯型，表現為餐后飽脹、脘腹脹滿、腹痛或不痛、便秘、大便難解或稀溏、神疲懶言、納差乏力等，目前西醫方面仍缺乏特異的治療措施，而中醫以健脾益氣、通里逐瘀為治則，緊緊抓住恙蟲病胃腸功能障礙的病機。本研究選取我院名老中醫經驗方參苓承氣湯治療恙蟲病胃腸功能障礙16例，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2019年12月筆者所在科室收住和轉入的恙蟲病胃腸功能障礙患者32例，根據入院時間隨機分為治療組和對照組各16例。治療組中男7例，女9例，年齡25～86歲，平均(53.4±6.9)歲，病程7～20天，平均(12.30±2.47)天；對照組中男8例，女8例，年齡26～82歲，平均(51.7±5.2)歲，病程 6～21天，平均(11.9±3.16)天。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫標準 參照《傳染病學》(2013年)：明確診斷為恙蟲病；具有胃腸功能障礙的相應表現，如餐后飽脹、脘腹脹滿、腹痛或不痛、便秘、大便難解或稀溏、神疲懶言、納差乏力等癥狀；經內鏡、實驗室及影像學檢查排除消化道系統器質性病變；排除其他疾病導致的胃腸功能障礙。

1.2.2 中醫標準 祖國醫學中無恙蟲病胃腸功能障礙相對應的病名，但根據臨床表現可歸屬于“腹脹滿”“痞滿”“腹痛”“胃痛”“泄瀉”等病癥范疇。恙蟲病常引起膿毒癥，故其胃腸功能障礙參照國家中醫藥管理局“十二五”重癥醫學重點專科協作組《腹脹滿病(膿毒癥胃腸功能障礙)中醫診療規范》(2016)的中醫診斷標準：腹部脹滿為主癥，可有惡心、嘔吐、反胃、腹痛、大便不調、便秘或腹瀉、神疲懶言、納差乏力等表現。

1.3 納入標準

明確診斷為恙蟲病且合并胃腸功能障礙，符合脾虛氣滯型辨證標準的患者。

1.4 方法

對照組患者采用西醫常規治療，治療組患者在西醫常規治療的基礎上加用參苓承氣湯口服或鼻飼，每次100mL，每日3次。兩組患者療程均為7～14天。其中西醫常規治療參照《傳染病學》(2018年)擬定，包括清淡飲食、一般治療、病原治療、調節腸道菌群、維持內環境平衡等對癥支持治療。參苓承氣湯組成為大黃20 g(后下)、人參15 g、茯苓12 g、枳實20 g、炒白術30 g、厚樸10 g、烏藥12 g、大棗10 g、檳榔12 g、大腹皮30 g、炙甘草10 g、木香10 g，由昆明市中醫醫院制劑中心提供。

1.5 觀察指標與療效判定標準

觀察兩組患者治療前后臨床癥狀及中醫證候改善情況，如脘腹脹滿、腹痛或不痛、便秘或腹瀉、神疲懶言、納差乏力、體溫趨勢、舌質、舌苔、脈象。脘腹脹滿：完全改善，0分；明顯改善，1分；部分改善，2分；無改善，3分。腹痛和便秘/腹瀉：完全緩解，0分；明顯緩解，2分；部分緩解，4分；無緩解，6分。神疲懶言、納差乏力：完全緩解，0分；明顯緩解，2分；部分緩解，4分；無緩解，6分。體溫趨勢：完全緩解，0分；明顯下降，1分；部分下降，2分；無下降，3分。

于治療前后動態監測患者三大常規、肝腎功能、尿糖、尿酮、微量血糖、心肌酶及心電圖等。詳細記錄藥物副反應及相關處理措施。

臨床療效判定標準：痊愈：脘腹脹滿、腹痛、便秘或腹瀉、神疲懶言、納差乏力、發熱等癥狀完全消失；顯效：脘腹脹滿、腹痛、便秘或腹瀉、神疲懶言、納差乏力、發熱等癥狀大部分消失；有效：脘腹脹滿、腹痛、便秘或腹瀉、神疲懶言、納差乏力、發熱等癥狀均有改善；無效：脘腹脹滿、發熱及其他癥狀均無改善?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.6 統計學分析

2 結果

經過治療，治療組患者總有效率為87.5%，對照組總有效率為75.0%，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。治療組患者治療后脘腹脹滿、腹痛等證候積分顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。整個服藥過程中未發現明顯不良反應。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

表2 兩組患者治療前后證候積分比較

3 討論

恙蟲病的基本病理變化為全身小血管炎、血管周圍炎及單核吞噬細胞增生[2]。病原體從恙螨幼蟲叮咬處侵入人體，引起局部皮膚損害，繼而進入血液系統，形成恙蟲病東方體血癥，血液中的病原體到達全身各器官組織。據相關文獻報道，恙蟲病誤診率高達56%～98%[4]，大多數患者在明確診斷時已引起嚴重并發癥，其中胃腸功能障礙是恙蟲病常見并發癥之一。基于恙蟲病的病理變化，患者由于缺血、缺氧及微循環障礙引起胃腸蠕動減弱，胃腸脹氣，加之發熱、炎癥反應、毛細血管滲漏等因素導致腸道黏膜屏障受損，胃腸功能障礙癥狀明顯。恙蟲病屬于傳染病范疇，由恙蟲病東方體致病，該病原體易出現遺傳基因突變，其死亡率與恙蟲病東方體的株間毒力強弱差異有關。目前該病除積極預防控制外，西醫以一般治療、病原治療及對癥支持治療為原則，針對胃腸功能障礙多采用改變飲食習慣、調節腸道菌群、止瀉或通便等治療措施，但療效欠佳，甚至會出現藥物相關的不良反應。

恙蟲病胃腸功能障礙屬于中醫“腹脹滿”“痞滿”“腹痛”“胃痛”“泄瀉”等病癥范疇，其發病因素多與脾胃虛弱、氣滯濕阻、邪氣瘀滯等有關，綜合辨證為脾虛氣滯證[1]。本病的病機為本虛標實，本虛主要為脾胃虛弱，標實為痰、熱、瘀等，涉及臟腑以脾胃為主，累及肝腎及大腸。脾胃為氣機升降之樞，胃喜潤而惡燥，胃津液虧耗，氣虛不布，因而成脹；脾喜燥而惡濕，脾弱失司，氣虛不運，亦可為脹。

恙蟲病誤診率高，明確診斷時間較晚，胃腸功能障礙早期癥狀多不明顯，隨著病程的延長可見餐后飽脹、食欲減退、噯氣、脘腹脹滿、腹痛或不痛、便秘或腹瀉、神疲懶言、乏力等癥狀，至晚期則出現胃腸功能衰竭。筆者圍繞該病的病因病機，以健脾益氣、通里逐瘀為治則，使用參苓承氣湯治療。參苓承氣湯是云南省名老中醫龔為義的經驗方，是經過數十年的臨床實踐，反復研究總結而來。該方主要成分為大黃、人參、茯苓、枳實、炒白術、厚樸、烏藥、大棗、檳榔、大腹皮、炙甘草、木香等，其中大黃瀉下為君藥；人參補益脾胃之氣，茯苓、白術健脾，枳實、厚樸行消滯，為臣藥；烏藥、檳榔、大腹皮行氣消脹為佐藥；大棗、甘草補益脾氣為使藥。全方共奏健脾益氣、通里逐瘀之功效，達行氣消滯、消脹之目的，攻補兼施。現代藥理學研究證實大黃含有大黃素、大黃酸、大黃酚等，具有刺激腸壁、促進腸蠕動及排便、促進膽汁及胰液分泌、保護腸道黏膜屏障、消滯消脹、緩解脘腹脹滿等癥狀的作用；其還具有抑菌功效，有利于控制腸道炎癥反應[6]。人參含有人參皂苷、氨基酸等，具有增強機體免疫力的作用。白術主要成分為蒼術醇、蒼術酮、白術內酯等，對胃腸功能具有雙向調節作用，還具有抑制細菌、真菌的作用。茯苓含有β-茯苓聚糖、茯苓酸、蛋白質、脂肪、膽堿、組氨酸等，具有抗菌、降血糖、增強心肌收縮力、減少胃液分泌、增強免疫功能等作用。大腹皮含有檳榔堿、檳榔次堿、兒茶素等，具有興奮胃腸平滑肌、增加胃腸動力、止瀉、抗真菌等作用。烏藥含有生物堿和揮發油，對胃腸道有興奮或抑制的雙向調節作用，能促進消化液分泌，改善腸道微循環、緩解腹痛癥狀[6]。以上諸藥的藥理作用有利于改善患者胃腸動力、消化功能及免疫力，改善恙蟲病胃腸功能障礙患者的臨床癥狀及中醫證候，提高機體免疫力。參苓承氣湯緊緊抓住該病的病理病機，標本兼治，既健脾益氣，又通里逐瘀。

本研究結果顯示，經過治療，治療組患者總有效率顯著高于對照組，證候積分顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。參苓承氣湯治療恙蟲病胃腸功能障礙有較好療效，值得推廣應用。