孫思邈防治疫病用藥經驗探析

鮮琦琦，代順心，張 達，王政研，張 巍，王 超*

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.四川省中西醫結合醫院，四川 成都 610042)

2019年12月新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)爆發，在全國范圍內迅速蔓延，目前國內疫情防控近尾聲，而中醫藥在此次疫情防控中發揮了重要作用。新冠肺炎屬于中醫學“疫病”范疇，病因為感受疫戾之氣[1]，古籍中多記載為瘟疫。我國唐朝以前多次爆發瘟疫，如《傷寒論·序》中記載：“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，死亡者三分有二，傷寒十居其七。”張仲景身處漢末，親歷了疫病流行和家族淪喪[2]。漢建寧二年，太歲在酉，疫氣流行，死者極眾[3]。孫思邈是唐代杰出的中醫藥學家，其所著《千金要方》《千金翼方》收錄許多已佚之方，是唐以前中醫學學術的集大成者，總結其防治疫病的用藥經驗及方法，具有重要的學術參考價值。疫病在《千金要方》《千金翼方》中稱為溫疫、疫、疫疾、時行，主要論述集中在《千金要方》第九卷傷寒上、《千金翼方》卷一藥錄纂要，其他散在各卷篇，共涉及14卷17篇。孫思邈在辟溫第二專篇論述了溫疫預防，其中單用一節論述治瘴氣方，表明瘴氣與疫氣的不同。筆者不揣愚昧，試從溫疫認識、預防疫病的用藥方法、疫病治療、用藥特點幾個方面，探析孫思邈對疫病防治的用藥經驗及方法，以期為疫病的綜合防治提供思路。

1 溫疫認識

孫思邈在《千金要方·傷寒例第一》[3]中言：“《易》稱：天地變化，各正性命，然則變化之跡無方，性命之功難測……四時八節，種種施化不同……故人生天地之間，命有遭際，時有否泰……是故天無一歲不寒暑，人無一日不憂喜，故有天行溫疫，病者即天地變化之一氣也”，指出溫疫是四時變化之氣著人，是自然之氣變化的表現。若四時之氣反常，春應暖反大寒，夏應熱反大冷，秋應涼反大熱，冬應寒反大溫，“此非其時而有其氣，是以一歲之中，病無長少多相似者”，即稱此四時之氣為時行之氣，人感之則稱為溫疫。其引用《小品》指出溫疫、傷寒、溫病的不同病機，闡述了各自的特點，“時行溫疫是毒病之氣”，傷寒為觸冒冬時的嚴寒之氣，“中而即病，名曰傷寒……不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春變為溫病，至夏變為暑病……非時行之氣也”。因此溫疫是自然之氣變化所致，人若感之癥狀“長少皆相似”，同時疫氣還有“毒”的特點。瘴氣雖為毒氣，但是在特定的自然環境形成，與疫氣的四時節氣變化不同，不具有強烈的傳染性。

2 預防疫病的用藥方法

孫思邈預防溫疫，重在預防溫疫之氣著人，其言：“天地有斯瘴癘，還以天地所生之物以防備之”。其重視服藥的方法，且方藥多為丸散劑，多用酒調服。除了內服，還提出了佩戴丸散香囊、中藥燒熏、納鼻等可以直接或間接作用于鼻腔、呼吸道的中醫納鼻法[4]來防感疫氣，且有的內服、外用綜合應用，如赤散可做香囊、納鼻，亦可內服。太乙流金散佩戴燒熏，倉公散方、翟氏丸，納鼻可“辟時行病”“諸惡毒氣”，又有小金牙散、大麝香丸涂抹人中防疫等。這些中醫納鼻法用藥方法詳細，對疫情綜合防控仍有一定的啟發意義[3，5]。

2.1 中藥內服

屠蘇酒辟疫氣，在民間流傳較廣，孫思邈將其用法收錄記載，用“絳袋盛，以十二月晦日日中懸沉井中，令至泥。正月朔日平曉出藥，置酒中煎數沸”。飲用需“從小起，多少自在”，認為一人飲用，可全家無疫，“皆悉著藥，辟溫氣也”。其提出以赤小豆、鬼箭羽、鬼臼、丹砂、雄黃，“以蜜和，服如小豆一丸”，可“斷溫疫轉相染著，乃至滅門”。孫思邈強調常備藥物以備急，其記載阿伽陀丸制成如“小麥大，陰干，用時以水磨而用之”。其言：“諸溫疫時氣，以水煮玄參，取汁一合，研一丸如小豆服之，四服止，量宜緩急，惟得食粥及冷食，余皆禁”。強調藥物用量視病情緩急，同時還需忌口。

2.2 中醫納鼻法

2.2.1 丸散香囊、中藥燒熏 孫思邈將佩戴香囊和中藥燒熏聯合使用，兩者都能改變呼吸的環境。其提到太一流金散，“若逢大疫之年，以月旦青布裹一刀圭，中庭燒之”。其認為香囊的佩戴需“絳帶盛之，男左女右”，如大麝香丸、太一神精丹，若是小兒則需系頭上。艾灸既屬于腧穴治療，也屬于中藥燒熏。孫思邈認為“凡人吳蜀地游宦，體上常須三兩處灸之，勿令瘡暫瘥，則瘴癘溫瘧毒氣不能著人也”。若中時氣，“皆須急灸療，慎勿忍之停滯也”，但是灸法亦有禁忌，“凡微數之脈，慎勿可灸，傷血脈焦筋骨。凡汗以后，勿灸，此為大逆，脈浮熱甚，勿灸”[3]。艾灸可溫經散寒，祛邪外出，預防疫病，但對于陰液虧虛、“脈浮熱甚”者，并不適宜，故艾灸防疫需辨證施行。

2.2.2 中藥丸納鼻 孫思邈用中藥丸納鼻，以嚏或覺鼻中燥為用藥標準。如用度瘴發汗青散辟時行病，“以二大豆許納鼻孔中，覺燥涕出，一日可三四度”。對于諸惡毒氣病用倉公散方，“取散如大豆，納管中吹病人鼻，得嚏則氣通便活，若未嚏，復更吹之，以得嚏為度”。噴嚏的動作能將鼻腔的穢濁之氣排出，改善鼻腔的環境，但也被認為是目前呼吸道傳染病傳播的主要方式之一。

2.3 中醫納鼻法聯合內服

孫思邈用小金牙散治療南方疫氣，“溫酒服錢五匕，日三夜二，以知為度”，若夜行、“晨昏霧露”可涂人中穴。用赤散辟溫疫氣，既制成香囊佩戴，同時以“粟米大納著鼻中”“又酒服一錢匕，覆取汗，日三服，當取一過汗耳”“用雄黃丸辟時疫，吞如梧子一丸，燒一彈丸戶內”。孫思邈將中藥香囊、燒熏、納鼻與中藥內服聯合運用，可增強綜合防疫的效果，同時也強調內服藥物用量要以知為度。

3 疫病治療

孫思邈認為溫疫初感，即需救治，提出“凡始覺不佳，即須救療……必不可令病氣自在，恣意攻人”[3]。治時氣不和，用崔文行解散，方由桔梗、細辛、白術、烏頭組成，提出“若時氣不和，旦服錢五匕。避惡氣欲省病……皆酒服”。老君神明白散方，用藥比上方多一味附子，若得疫病，溫酒送服一方寸匕，“覆取汗得吐即瘥”，若經三四日不解，“以三方寸匕”于五升水中煮沸溫三服。用桂心、甘草、大黃、麻黃治時行頭痛壯熱，名水解散，“患者以生熟湯浴訖，以暖水服方寸匕，日三，覆取汗，或利便瘥，丁強人服二方寸匕。《延年秘錄》有黃芩芍藥各二兩。《古今錄》無甘草，有芍藥。治天行熱病，生皰瘡疼痛，解肌出汗”，又方烏頭赤散(烏頭、皂莢、雄黃、細辛、桔梗、大黃)，“清酒……服一刀圭，日二，不知稍增，以知為度”。人畜疫病皆可用，人初病一日，“服一刀圭，取兩大豆許，吹注兩鼻孔中”[3]。

此四方皆出自傷寒卷，用于時氣不和發熱的疫病初期，以細辛、桔梗、麻黃等辛溫藥宣肺發汗祛邪，配伍白術、甘草調護中焦，以資汗源。對于時行壯熱，則從汗、下之法祛邪，其中水解散筆者認為可有甘草、芍藥，可防麻黃發汗、大黃瀉下太過，熱勢過甚，可加黃芩，當觀其脈證，隨證加減。疫氣著人，病邪在表，可由汗法祛邪，若邪初從口入，則需微吐逐邪。若入里化熱，累及臟腑，此時用汗、下之法祛邪，如用茵陳丸治時行病急黃，并瘴癘疫氣，“以餳和丸……飲服三丸，以吐利為佳。不知加一丸。初覺體氣有異，急服之即瘥”。其中以茵陳、梔子配伍巴豆、大黃既解熱毒，又泄穢濁，用時以知為度，“不知加一丸”。孫思邈治療溫疫初感，祛邪主用汗、下之法，整體用藥辛溫發散、清熱瀉下，大開大和，以知為度，中病即止。此法對后世治疫產生深遠影響，如清代葉天士在《臨證指南醫案》[5]疫篇言：“疫癘穢邪從口鼻吸受。不是風寒客邪。亦非停滯里癥，故發散消導，即犯劫津之戒。”側面表明當時的醫家治療疫病，多沿襲汗、下之法來發散消導，孫思邈雖未言明汗下的劫津之弊，但方中配伍白術、甘草、芍藥，且言明“以知為度”，是對劫津之弊的隱含告知，這可能是其詳述用藥之法的原因。

4 用藥特點歸納分析

歸納孫思邈防治疫病的復方及單方，除重復方劑共36方，其中治療方12劑，預防方24劑。除重復共涉及132味中藥，總頻次281次，其預防與治療疫病中藥的側重點不同，將總頻次≥4的單味中藥進行歸納，其中真珠疑是珍珠，《千金翼方》亦未載，另有虎骨、鬼箭羽皆頻次為4，均未納入。桂心為桂樹片塊的枝皮，即肉桂去除外面的栓皮[6]，此處改為肉桂，丹砂改為朱砂，芎穹改為川芎，詳見表1。

表1 單味中藥使用頻次統計及百分比 (n)

孫思邈治療溫疫初感發熱，常用肉桂、細辛、犀角及大黃，逐邪從內、外而出，具有明顯汗、下之法的特點。其中細辛常配伍桔梗，能宣肺平喘止咳，犀角可清熱解毒，大黃能泄熱逐穢。同時以酒調服，可助藥力通行經脈。現代藥理示細辛具有抗菌、抗炎、抗癌等作用，且對幾種人類免疫缺陷病毒(HIV-1)的復制具有不同的抑制作用[7-9]，桔梗能增強免疫功能，在體外是一種有效的呼吸綜合征病毒(PRRSV)感染抑制劑，從此來看孫思邈將兩者用于防治疫病的合理性得到驗證[10-11]。預防常用雄黃、朱砂、鬼臼、雌黃，《雷公炮制藥性解》記載：“雄黃主山崗瘴毒”，《神農本草經》(以下簡稱《本經》)記載雄黃，“殺精物惡鬼邪氣”；雌黃“主邪氣諸毒”。鬼臼主要來源于小檗科鬼臼屬(八角蓮、六角蓮)[12]，《本經》記載其“辟惡氣不詳，逐邪解百毒”。朱砂，“殺精魅邪惡鬼，除中惡毒氣”[13]。預防常用本草皆有主惡邪及毒的功效，惡指穢濁，后世吳鞠通提出“癘氣流行，多兼穢濁”“諸溫夾毒，穢濁太甚”與本草功效特點相符可能并非巧合。《本經》言“鬼注蠱毒，以毒藥”，故正對毒氣，以毒制毒是自古之法。Ding W等[14]研究顯示雄黃為人乳頭瘤病毒的有效細胞毒素，可能具有治療潛力。朱砂無相關文獻顯示其有抗病毒作用，鬼臼毒素可抑制I型麻疹和單純皰疹病毒，單用的毒副作用大[15]。藥理學研究證實雄黃、鬼臼具有抗病毒活性，在方劑中能調和藥性，加之孫思邈多將其外用，既保留其治療作用，又防其毒副之弊。另有高頻藥赤小豆，《本經》記載其“主下水，排癰腫膿血”，李中梓言其“主消熱毒，排癰腫，解煩熱，下水氣，利小便”，孫思邈用此單方預防疫病雖證據薄弱，但其有解熱化濕、除煩的功效，如張仲景治傷寒瘀熱在里，用麻黃連翹赤小豆湯，故對于濕熱瘀證，可酌情配伍選用。

參考《中藥學》[16]對孫思邈用藥進行分類，除金、金牙、石南等未收錄中藥，共91味中藥，出現藥味頻次≥6的分類依次為清熱藥14味、補虛藥12味、祛濕藥9味、解表藥8味、化痰止咳平喘藥7味、利水滲濕藥6味。清熱藥以清熱瀉火、涼血為主，補虛藥以補氣、補陰為主，祛風濕藥以祛風寒濕強筋骨為主，解表藥以發散風寒為主，化痰止咳平喘藥以清熱化痰為主，表明孫思邈防治疫病以祛邪為原則，攻補兼施，用藥以清熱化痰、祛風寒濕兼補氣陰為主要特點。侯雯倩等[17]統計20個省市新冠肺炎預防方案中的用藥頻次，顯示以補氣藥、清熱藥、解表藥、芳香化濕藥、化痰平喘藥、補陰藥為主，與孫思邈用藥類別高度吻合。

5 討論

孫思邈認為瘟疫乃四時變化之氣著人，其防治思想基于《黃帝內經》“五疫之至……不相染者……避其毒氣，天牝從來”的觀點，其中天牝指鼻竅。其針對鼻竅提出的中藥納鼻、香囊、燒熏防疫法，與“避其毒氣，天牝從來”的思想相符，屬于傳統中醫納鼻法范疇。此次疫情期間，黃仙保等[18]采用熱敏灸治療新冠肺炎，有效減輕了患者的負性情緒，改善胸悶、納差癥狀。胡偉尚等[19]從文獻、臨床消毒研究、藥理方面總結提出了艾葉、蒼術等中藥材熏蒸應對新冠肺炎空氣傳播的前景。孫思邈提出的中藥丸納鼻、香囊、燒熏，可以通過鼻黏膜毛細血管及呼吸道吸收[4，20]，這些直接或間接作用于鼻腔和呼吸道的中醫納鼻法防疫具有較為廣闊的研究前景。孫思邈認為中藥燒熏可以避時疫，需要在中庭、戶內燒熏，說明中藥燒熏煙霧并不需要直接吸入。雖然研究表明艾煙能預防瘟疫，但其有不良反應，對有慢性呼吸道病史者、過敏者需慎用，目前其安全性濃度不確定[21-22]。因此中藥材燒熏產生的煙霧濃度安全性范圍及適應人群需要進一步研究。此次疫情期間，中藥香囊得到廣泛應用，繼續加強中醫納鼻法的防治疫病研究具有較廣闊的前景。

凌曉穎等[23]研究表明預防新冠肺炎的外用方中，高頻藥物為廣藿香、艾葉、蒼術等芳香化濕藥，而孫思邈預防用藥基于《本經》，多為藥性峻烈或含毒性中藥。筆者認為有毒中藥當辨證看待，應用需基于臨床，如疫情中清肺排毒湯中細辛應用的實際合理性[24]，打破了“細辛不過錢”的說法。雄黃、朱砂等含金屬的礦物藥在配伍及藥物的相互作用理論仍需要深入研究[25]，配伍后藥物毒性可能降低或變成其活性形式，對于疫情含“毒”的基本病機特點，也許能從此類藥物中找到新的突破口。孫思邈治療疫病，強調“急需救療”，以祛邪為原則，主用汗、下之法，用藥峻烈，攻補兼顧，中病即止。綜上所述，孫思邈防治疫病以預防為主，采用中藥內服和中醫納鼻法單獨或聯合應用，多用清熱化痰、祛風寒濕兼補氣陰的中藥，且藥性峻烈或含毒性，內服強調觀察病情，中病即可。孫思邈提出的多種中醫納鼻法聯合運用，對于目前中醫藥防疫的國際推廣及疫病綜合防控有一定的參考價值。