急性腦梗死患者血栓彈力圖與凝血試驗相關性分析

張濤,陳少蓮,馬曉桂,馮紅梅

(廣東藥科大學附屬第一醫院檢驗科,廣東 廣州 510080)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是臨床常見急重癥疾病，其發病涉及血管壁及血流動力學等多種因素。研究發現ACI患者凝血功能會出現異常[1]，因此準確監測患者的凝血功能對于該病的治療、預后有著重要意義[2]。臨床上用于評價凝血功能的常用方法常規凝血試驗是通過對凝血過程某一階段的檢測來評估患者凝血功能狀況[3]。血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)是通過模擬由凝血啟動到纖維蛋白形成、纖維蛋白交聯和血塊形成的全過程來進行凝血檢測。本文將通過分析兩種檢測手段各參數的相關性，進一步比較評價兩者在判斷ACI患者凝血狀態時的價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 樣本篩選 廣東藥科大學附屬第一醫院2018年1月至2019年12月神經內科病房首次住院ACI患者60例，其中男42例，女18例，年齡在48～81歲，平均年齡(60.3±12.2)歲。

1.1.2 入選標準 均為首次發病;發病時間在48 h內入院;臨床診斷符合ACI診斷標準且均經過頭顱CT或MRI確診。

1.1.3 剔除標準 臨床檢查資料不齊全；嚴重血液病者；嚴重呼吸與循環系統疾病者；明確肝腎功能損害者；嚴重感染、腫瘤、免疫系統疾病者。

1.1.4 試劑與儀器 由法國STAGO公司提供全自動血凝分析儀STA-R及其配套試劑。由重慶鼎潤公司提供血栓彈力圖分析儀DRNX-Ⅲ及其配套試劑。

1.2 方法

1.2.1 凝血試驗檢測 安靜環境下取患者靜脈全血2 mL，置入含109 mmoL/L枸櫞酸鈉溶液0.2 mL的抗凝管中抗凝，3 000 r/min離心10 min，離心后得到血漿，通過Stago公司提供的全自動血凝分析儀STA-R檢測常規凝血項目:活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)、血漿凝血酶時間(TT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD) 。

1.2.2 血栓彈力圖(TEG)檢測 安靜環境下取患者靜脈全血2 mL，同樣置入含109 mmoL/L枸櫞酸鈉溶液0.2 mL的抗凝管中抗凝，靜置等待15 min后檢測。用重慶鼎潤公司提供的血栓彈力圖儀按照標準操作程序對樣品進行檢測，經電腦實時收集記錄和分析軟件處理，描繪出TEG圖像和得出測定值。上述全部血樣檢測在2 h內完成，不超過4 h。

2 結果

2.1 TEG與常規凝血試驗各參數統計描述

血細胞凝集塊形成速率(α角)、APTT、TT在正常范圍內；血凝塊最大強度(MA)、FIB、DD較參考范圍有升高，DD值明顯升高；凝血因子反應時間(R)、血細胞凝集塊形成時間(K)、PT較參考范圍有降低。見表1。

表1 TEG與常規凝血項目各參數結果Table 1 Results of TEG and regular coagulation tests

2.2 相關性分析

將測得的TEG指標與常規凝血參數經相關分析可知：①TEG指標中R值與APTT、PT呈正相關(r=0.399、r=0.788)；K值與PT呈正相關，與FIB呈負相關(r=0.756，r=-0.358)；α角與PT呈負相關，與FIB呈正相關(r=-0.813，r=0.327)；MA值與FIB呈正相關(r=0.801)，其中PT與R、α角，FIB與MA呈較強相關性；②其余參數間無相關性(|r|<0.3或P>0.05)，見表2。

表2 TEG各參數與常規凝血試驗相關系數結果比較

2.3 TEG參數與常規凝血試驗參數評估血液高凝狀態的敏感性比較

用χ2檢驗比較R與APTT對評估血液高凝狀態時的敏感性，以R值<5 min，APTT<28 s為提示血液高凝狀態的陽性標準，結果R值檢出血液高凝狀態陽性率為63%，APTT檢出血液高凝狀態陽性率<5%，兩者差異有統計學意義(P<0.01)。

以K值<1 min，FIB>4 g/L為提示高凝血狀態的陽性標準，結果FIB陽性檢出率為8.3%，K陽性檢出率為25%，兩者差異有統計學意義(P<0.01)。在FIB>4 g/L的5份標本中，K值同時表現出增大的有1份，即K檢測出纖維蛋白原升高敏感度為20%。另外FIB<4 g/L的55份標本中，14份表現出K值增大。

3 討論

凝血功能檢測中PT、APTT、TT、FIB 和 DD是其中重要的指標。PT、APTT 指標反映內外源凝血途徑。TT代表血漿中纖維蛋白原變為纖維蛋白所需的時間。FIB反映的是共同凝血途徑中纖維蛋白原轉變為纖維蛋白所需的原材料，同時促進血小板聚集性增高[4]導致全血黏度增高。DD則是反映纖維蛋白溶解的指標，可以隨發病程度而愈發增多。TEG主要參數：R值體現對參加凝血啟動過程的凝血因子活性的綜合評價；K值與α角反映了血凝塊形成的速率；MA值表示形成血凝塊的強度及穩定性，主要衡量血小板功能與數量的情況[5]。

本研究結果顯示，ACI患者的FIB、DD升高提示纖維蛋白原增多同時纖溶亢進，且K降低同時MA升高，代表血小板數量或者功能以及纖維蛋白原功能得到增強，共同促使血凝塊生成速率加快，表明在疾病發生時患者凝血功能異常。在高凝血狀態下，配對卡方檢驗P<0.05，R值陽性檢出率明顯高于APTT，提示R值對于評估血液高凝狀態的敏感性較高，這可能是由于一方面常規凝血試驗離心后所得到的血漿，排除了發生凝血時可提供凝血因子需要的磷脂表面載體(血小板、白細胞)[6]，而凝血過程是各種因素相互作用的結果，這些因素除了正常凝血所必需的凝血因子外，還包括細胞的組織因子、紅細胞、白細胞、血小板等,因此不能正確反映體內凝血狀態變化。而另一方面APTT、PT僅是凝血級聯反應的一部分，并非凝血變化的全貌。結合同樣反映纖維蛋白原指標的FIB和K在配對卡方檢驗結果中，K值的陽性檢出率遠大于FIB，且K檢測出纖維蛋白原升高敏感度達20%，表明TEG檢測中的K值在檢測凝血敏感性上高于常規凝血FIB試驗。對比起傳統凝血指標FIB只能反映血漿纖維蛋白原水平或數量，而不能評估其結構及功能狀態是否正常，TEG在此方面顯著優于傳統凝血指標。可見，常規的凝血試驗多是屬于體內凝血反應中孤立的終點監測，而在臨床實際應用中，較難評估出真正血凝塊形成的速度、終血凝塊強度及纖溶的程度，需要類似TEG的相關凝血實驗輔助檢測ACI患者凝血狀況。而通過對TEG和常規凝血試驗各參數間進行相關性分析后發現：①TEG中凝血反應時間R值與APTT、PT存在明顯正相關，表明在ACI患者中R值對內源性凝血途徑以及外源性凝血途徑的凝血因子均能準確反映。②K值與α角均與PT、FIB存在相關性，表明凝血因子與纖維蛋白原含量能影響ACI患者體內血凝塊形成的速率。③MA值與FIB呈明顯正相關，提示MA與纖維蛋白原含量有較大的相關性，因為MA值是最終的血塊由特異性受體 GPⅡb-Ⅲa與纖維蛋白原通過血小板結合后共同作用的指標,其中纖維蛋白原和血小板的作用分別約占2 0 % 和 8 0 %，因此FIB的改變也會引起MA的變化[7]。

因此，TEG作為基于體外全血標本黏彈性變化的檢測，能夠提供凝血功能的動態過程曲線圖，包括記錄了初始血凝塊形成和穩定度以及強度的變化、血小板活化、纖維蛋白形成、纖溶過程等，能獨立完整地反映疾病的血液凝血功能狀態[8-9]。

綜上所述，TEG和常規凝血試驗均可用于ACI患者的凝血功能檢測，兩者特定參數間具有顯著的相關性，且TEG在評價ACI患者中血液高凝狀態敏感性顯著高于常規凝血指標。本文只是針對ACI患者常規凝血指標和TEG的實驗室數據的相關性分析，尚不能得出兩者中誰是監測患者凝血狀態最佳指標，兩種方法無法相互替代。因此，TEG與常規凝血試驗結合使用有利于臨床醫生迅速了解患者的凝血狀況，便于預防和減少異常出血或因高凝狀態引起的并發癥。