兒童頜面部細小異物殘留2例

宋 達

天津市兒童醫院(天津大學兒童醫院)口腔科 300134

低齡兒童在玩耍過程發生跌倒、碰撞事故非常常見，而頜面部是人體暴露較多的部分，在發生損傷的過程中出現異物殘留情況也比較多見。異物殘留會導致患兒感染風險增加。其中，面部以細小的異物殘留情況較多，且部位比較隱蔽。如不能及時取出，不僅會導致感染，還存在異物游走移位的風險，造成其他部位或器官的損害。腭部的異物殘留易造成水腫，特別是口底、舌體、腭咽部位，不僅存在水腫的情況，還可能引起上呼吸道狹窄閉塞，導致患兒窒息、死亡，后果嚴重，早期正確、及時處理兒童頭頸部外傷非常重要[1]。

1 病例資料

1.1 病例1 患兒男性，8歲，因“鉛筆芯扎入下唇”就診。就診時患兒情緒穩定，經查體全身情況良好,患兒的配合度較高?；純鹤髠认麓酵鈧阮W部可見一黑點，口內檢查黏膜下可見鉛筆芯的部分斷端，未突破黏膜如圖1所示。

圖1 對病例1患兒口內檢查

CT示：左側下唇可見一異物，長大小約1cm×0.05cm的連續高密度陰影，如圖2所示。

圖2 病例1患兒CT檢查結果

臨床診斷：左側下唇區外傷伴異物。治療過程：根據CT的定位，對患兒進行局部麻醉。手術過程中從患兒口內黏膜斷端明顯處，小心切開，以充分暴露異物的斷端，充分分離異物周圍組織，使用咬合力輕的口腔鑷夾住異物，簡單取出，縫合傷口如圖3所示。

圖3 取出異物

術后復查 CT ：復查CT對比手術之前的圖像，頜部的異物殘留已經完全清楚，術后愈合良好，如圖4所示。

圖4 病例1CT復查

1.2 病例2 患兒5歲，因“摔倒至左側面部外傷伴玻璃異物殘留”就診。就診時經檢查患兒全身情況良好，但哭鬧嚴重，情緒極不穩定，與病例1相比病例2的患兒配合度較差。從患兒的檢查情況來看，患兒左側上唇上方可見一傷口，長約2cm，深達肌層，有少量出血。CT示：左側頜面部可見一異物，大小4mm×3mm。如圖5所示。

圖5 病例2患兒CT檢查結果

臨床診斷：頜面部外傷伴異物。治療過程：對配合度較差的患兒實施全麻。根據CT定位結果，從患兒的皮膚創口處小心作鈍性分離, 小心分離異物周圍組織，使用咬合力輕的眼科鑷夾住異物，順利取出，使用雙氧水及鹽水反復沖洗傷口，縫合傷口?；純旱男g后愈合良好。如圖6所示。

圖6 取出異物

2 討論

2.1 面部外傷處理原則 面部異物的處理原則以及時有效地摘除異物、清理病灶、修復創傷為主。急診異物存留原則上應爭取早期行異物摘除術，尤其是對于兒童，兒童頜面部軟組織疏松，血運豐富，故創傷出血多，容易出現血腫或水腫，而且污染異物可繼發感染。同時頜面部肌肉的功能運動可以促使尖銳細小異物“游走”，兒童的情緒波動，緊張或哭鬧都會增加手術的難度。

對于軟組織傷，應盡早進行止血、清創、縫合，超過72h的延遲創口，如無壞死仍可做清創縫合。由于兒童軟組織較成人相對脆嫩，清創縫合時不宜在同一部位反復牽拉，應仔細、謹慎，傷口處理要干凈，止血要徹底，應徹底清除壞死組織和異物，盡量保存有活力的軟組織，絕不輕易修剪組織，注意保留皮下脂肪及面肌組織，且組織對位要準確，選用細針、細線，逐層對位縫合，盡可能使面部疤痕隱蔽。對于創口污染較重者，應預防破傷風感染。

2.2 術前檢查 對于面部外傷殘留異物的取出，術前準確定位和良好設計是異物成功取出的關鍵。首先要明確病史并判斷異物的種類。其次通過應用CT或多普勒超聲對疑似異物定位。對于能很好顯影的石塊或金屬異物，CT能很好地定位和診斷，并能進一步明確周圍組織解剖結構。對于未能很好顯影的非金屬異物如木屑、砂石及塑料等，多普勒超聲的應用價值便得以體現，尤其是在深度不超過3cm淺層軟組織中異物的診斷方面具有較X線、CT及MRI有更高的敏感性。但是這些方法仍然存在較大的局限性，隨著面部肌肉運動，在取出時異物可能移位。這時應用光學導航，進行異物取出，能更好地定位異物，減少患兒術中的創傷，避免神經損，減少術中失血量，有效縮短手術時間，減少手術風險[2]。利用導航技術完成手術定位且進行異物的清理需要等待患兒面部腫脹的情況消退后進行，利用計算機技術和導航設備完成患兒頜面部異物的掃描、定位與標記，手術操作中需要微調設備提升精準性，并在導航系統的引導之下標定異物的方位、大小和周圍組織、血管的位置關系。在導航幫助之下選擇切口位置，撥開肌層，以保證患兒的重要組織，完整取出異物為原則完成異物清理。

2.3 手術方案的設計及處理 手術麻醉的選擇:局麻或全麻。能局麻操作者不用全麻，以減少全麻并發癥。對損傷不嚴重，手術時間不長，手術操作簡單且能配合度較高的兒童，一般做局部浸潤麻醉或區域神經阻滯麻醉。對于損傷較大，手術時間較長，配合度較差的兒童可以選擇基礎麻醉加局麻，術中加強吸氧及監護。對嚴重創傷兒童，特別是口腔內有損傷出血，縫合困難者應做全麻氣管插管以確保手術安全順利進行。手術切口一般遵循切口隱蔽、入路短、避免損傷神經的原則：(1)原傷口入路，用于未愈合或剛愈合幾天之內的傷口；(2)皮膚或黏膜面近異物點處切開入路，行一個或幾個小切口；(3)解剖學入路，對于位置較深，應選擇解剖學入路，選擇最接近異物和解剖位置最安全的途徑。

切口設計根據異物定位，在避開重要組織結構的同時，還應充分考慮頜面部美觀的要求，對于兒童的頜面部異物手術處理來說，更要注重手術處理的方式方法對兒童后期恢復的外貌影響。頜面部是人體主要的暴露部位，在社會文化中也有特殊的意義，頜面部手術若造成患兒的傷疤則會導致患兒自卑心理，不利于患兒的長期健康，因此要充分考慮到患兒對外觀完美的追求。手術處理位于口腔內側壁、咽側壁、咽側壁、舌、腭的異物時，應從口腔內入路。手術處理頜下區及口底等部位的異物時，可以從患兒頜下三角暴露入口。在處理腮腺區異物時，可采用耳后，沿下頜下緣的切口。

在手術處理的過程中，摘除異物時切記勿施行暴力扭轉和強行牽拉，特別對邊緣不整齊，銳性金屬異物或非金屬異物更易損傷鄰近組織。摘除時應使異物向阻力小的方向移動，緩慢離位，則可減少和避免異物對組織的損傷。取出非金屬異物時因非金屬異物的尖端銳利，并且口腔頜面部解剖及毗鄰，故在取出非金屬異物時盡量沿原竇道，檢查觸及異物時動作要精、輕，不要盲目、粗暴地取出，困難時可按事先設計附加切口，但要考慮患兒面部美觀。對于發病時間較短的金屬異物患兒，局麻下即刻可手術取出。在臨床實踐的過程中，對于頜面部的金屬異物殘留創口較大的情況處理時，可選擇使用眼科電磁鐵吸取的方式來清除金屬異物。對于局部腫脹明顯、部位較深的患兒需要先進行抗炎的對癥治療，等待患兒的炎癥消除，腫脹情況消退后再進行異物取出手術。在臨床治療的過程中，取出深部金屬異物時熟悉解剖結構和精巧操作是取出異物的先決條件。手術入路選擇的原則是短捷，便于暴露異物，避開重要的神經、血管、導管，注意保持面部美觀。若異物位于重要器官及神經附近，術中可能損傷重要器官及神經，所留異物如不構成對重要器官的威脅可考慮暫不取出，留體內觀察，但要向患兒及家屬解釋清楚，以解除精神負擔和心理壓力[3]。

2.4 手術的護理 對于兒童的頜面部細小異物殘留的治療來說，及時有效地的手術治療非常必要，同時應當給予一定的心理治療和安撫治療。詳細解答患兒家屬的問題，滿足家屬對治療方法、恢復情況和后續治療的疑問、困惑，解除患兒及其家屬的焦慮和茫然，向患兒及家屬詳細介紹，并且列舉此類情況患兒的治療方法和恢復情況，安撫情緒不安的患兒，安撫患兒家屬，促使其積極接受治療[4]。

在手術治療之后，醫生及護理人員要進行必要的健康宣教，安全宣教，還要叮囑兒童及兒童家屬注意觀察患兒切口的恢復情況，杜絕手扣、手撕切口，保持切口的清潔，以充分發揮治療的效果。

3 總結

口腔頜面部外傷就其本身而言，對生命的威脅雖然不如其他重要臟器那樣嚴重和直接，對咀嚼功能、面容外形的破壞以及伴隨的社會心理障礙則遠大于其他部位損傷。尤其是兒童，損傷經過治療后仍可能遺留生理心理上的障礙，不利于成長發育，因此損傷預防尤顯重要。家庭、學校、社會要多方配合，增加對兒童的關心、關注和指導，為兒童的成長創造更好的環境。