兩種雙鼻塞式無創正壓通氣模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察

北京市昌平區醫院（102200）周婷

新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）為肺表面活性物質（PS）缺乏所致，多見于早產兒，生后數小時出現進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。按病情程度可按胸片表現分為4級：Ι級：兩肺野普遍透亮度降低（充氣減少），可見均勻散在的細小顆粒（肺泡萎陷）和網狀陰影（細支氣管過度充氣）；Ⅱ級：可見支氣管充氣征，延伸至肺野中外帶；Ⅲ級：肺野透亮度更加降低，心緣、膈緣模糊；Ⅳ級：整個肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯，似禿葉樹枝[1]。本研究僅將Ⅱ級患兒納入組，予無創呼吸機支持輔助通氣，需機械通氣者不在研究范圍內。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準 ①符合新生兒RDS的診斷標準[2]，出生后4～6小時的胸片符合RDS分度為Ⅱ級。②32周＜胎齡＜37周，出生體重＞2000g。在我科住院使用過美國Infant-flow SIPAP無創呼吸機，模式分別為無創nCPAP、無創nBipap。③無需使用肺泡表面活性物質者。

1.2 病例排除標準 有下列情況之一排除：①胎糞吸入綜合征；②顱內出血；③先天性畸形和先天性遺傳代謝性疾?。虎軣o自主呼吸；⑤休克和（或）多器官功能衰竭；⑥持續肺動脈高壓；⑦出現肺出血。

1.3 療效判斷標準[3]①治療成功：使用無創呼吸機通氣治療后患兒呼吸困難緩解，血氧飽和度改善，順利撤離無創呼吸機而無需行氣管插管和機械通氣。②治療失?。夯純翰∏楦纳撇幻黠@或繼續加重，需改用氣管插管和機械通氣。③血氣分析改善標準：pH值7.35～7.45，PaO2＞60 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PaCO2<50mmHg。

1.4 方法 采用回顧性研究，將2017年6月～2019年6月期間于我科住院新生兒，符合入選標準者88例，所有入選患兒均使美國Infant-flow SIPAP無創呼吸機。將主機與電源連接并開啟，濕化灌注人適量蒸餾水后接上呼吸管路、空氧混合，選擇合適的鼻塞、鼻罩和頭帶。鼻部墊人工皮保護鼻部，分別采用無創nCPAP、無創nBiPAP模式進行呼吸支持。調節合適的參數，nCPAP調節壓力：呼氣末正壓(PEEP)5～6cmH2O(1cmH20=98.0665Pa)；nBiPAP調節壓力：呼氣末正壓同前，吸氣峰壓（PIP）9～11 cm H2O，吸呼比（T i∶T e）1∶1.5～2。均視患兒氧合情況調節氧濃度，維持血氧飽和度在90%～95%之間。氧濃度(FiO2)25%～40%，氧流量8～10L/min。通氣1小時監測血氣分析，若nCPAP組血氣分析無改善，可轉為nBiPAP模式進行呼吸支持。通氣過程中做好呼吸管理記錄，每1小時記錄1次，并保證管路通暢，連接正確，鼻塞無漏氣，間斷更換鼻塞和鼻罩，做好護理。待患兒病情改善后，逐漸下調相關參數，患兒病情穩定，血氣分析正常即可撤機。對臨床資料進行分析，比較兩種模式的療效。

1.5 統計方法 應用SPSS19.0統計軟件進行統計學處理，采用t檢驗及方差分析，P<0.05檢驗水準，具有統計學差異。

2 結果

n CPAP組40例，治愈15例（37.5%），25例轉為n Bi PAP模式（62.5%），其中8例（20%）病情加重選擇機械通氣。nBiPAP組48例，治愈42例（87.5%），5例（10.4%）選擇機械通氣。兩組治愈率指標間差異有顯著性意義(P<0.01)，選擇機械通氣率差異有統計學意義(P<0.05)。血氣分析指標變化情況（見附表）：nBiPAP模式治療前后有顯著差異(P<0.01)；nCPAP模式組治療前后差異有統計學意義(P<0.05)。

附表 兩組患兒血氣分析指標比較(±s,mmHg)

附表 兩組患兒血氣分析指標比較(±s,mmHg)

注：與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01，兩組間治療后比較P<0.05。

例數 治療前 治療后1h PO2 nCPAP 40 52.8±4.5 55.9±10.8#nBiPAP 48 53.1±3.8 66.5±13.9*PCO2 nCPAP 40 46.9±5.2 44.8±3.2#nBiPAP 48 47.8±7.1 41.7±4.1*

3 討論

新生兒RDS又稱肺透明膜病，由于缺乏肺表面活性物質致使出生后不久出現進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。根據病情輕重，依胸部X線片可分為4級：I級兩肺呈普遍性透亮度減低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒網狀陰影；II級在彌漫性不張肺泡的背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管影；III級雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失；IV級為肺容量減少。nCPAP是在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平，使整個呼吸周期內氣道保持正壓的通氣方式。通過擴張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量和肺泡面積，減少肺表面活性物質的消耗、改善肺的順應性等來改善氧合；同時通過肺牽張反射(Hering—Breuer反射)和肺牽張感受器，穩定胸廓支架，通過膈肌呼吸功效，增加呼吸驅動力，使自主呼吸變得更規律[4]。

本研究的意義在于，針對基層醫院，不具備PS（肺泡表面活性物質）應用條件時，可在NRDS尚處于II級以下時積極選擇無創通氣予以呼吸支持，可有效降低有創機械通氣的幾率。同時可減少機械通氣所致氣道的損傷及感染。同時在本研究的臨床實踐過程中，發現初始選擇nCPAP模式組，1小時血氣分析改善率低于nBiPAP組，轉為nBiPAP模式占62.5%，故在疾病早期正確選擇無創通氣模式予以呼吸支持亦是有效降低有創機械通氣的關鍵因素。故無創通氣策略值得在基層醫院推廣。