老年股骨頸骨折患者保守治療2 年生存率影響因素分析

胡婷婷，袁 偉，于 明，張凱博

1 解放軍總醫院第六醫學中心 干部保健科，北京 100048 ；2 戰略支援部隊特色醫學中心 骨科，北京 100101 ；3 解放軍總醫院京南醫療區 門診部，北京 100036 ；4 解放軍總醫院衛勤部訓練處，北京100853

股骨頸骨折是老年人常見骨折。由于老年人平衡性差、肌力下降且骨質疏松，摔倒后易造成骨折[1-2]。這種骨折常為低能量暴力所致，有些患者甚至無明確外傷，僅感覺扭了一下，就會引起該處骨折[3-4]。手術治療是共識[5-7]，但有一部分患者因為身體或者其他原因未能手術，而進行保守治療。目前較多的研究關注這類骨折患者手術后的生存率，但哪些因素對保守治療患者生存率影響較大研究較少。本文就此進行探討，分析影響保守治療患者生存的獨立危險因素。

資料與方法

1 資料 選取2015 年1 月1 日- 2018 年1 月1 日于解放軍總醫院第六醫學中心門急診就診以股骨頸骨折為首診的老年患者。納入標準：1) 年齡＞65 歲；2) 單側股骨頸骨折；3) 未行股骨頸骨折手術治療。排除標準：1) 受傷時合并其他影響生命的重型損傷，如顱腦損傷、脊髓損傷等；2) 存在惡性腫瘤；3) 失訪。

2 方法 通過病歷系統獲取患者的病歷資料，通過電話及門診隨訪患者骨折后2 年是否生存。根據患者的病歷資料，篩選出可能對結局有影響的因素作為變量進行分析。以患者傷后2 年是否生存為因變量，結合老年股骨頸骨折特點，選擇以下指標作為自變量：1) 性別；2) 年齡；3) 高血壓；4) 糖尿病 ；5) 冠心病 ；6) 肺部感染 ；7) 慢性阻塞性肺疾病(COPD) ；8) 心衰；9) 低蛋白血癥；10) 癡呆；11) 腎衰；12) 每日非臥床時間＜2 h。

應變量( 結局變量)：存活及死亡，分別賦值0、1。并納入生存期數據t。

3 統計學處理 使用SPSS23.0進行研究資料分析。計量數據以-x±s描述。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗( 統計量為t)。計數資料以例數及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗( 統計量為χ2)，多組間比較為整體+ 分割χ2檢驗( 統計量為χ2)。生存預后影響因素的綜合分析為多因素Cox 比例風險回歸，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。統計推斷的檢驗水準α=0.05。

結 果

1 納入患者一般情況 共63 例患者納入本研究， 男24 例， 年 齡(85.54±5.61) 歲 ；女39 例，年齡(84.13±5.38) 歲。63 例患者中高血壓病40例(63.5%)， 糖 尿 病24 例(38.1%)， 冠 心 病42 例(66.7%)，肺部感染34 例(54.0%)，慢性阻塞性肺疾病27 例(42.9%)，心力衰竭11 例(17.5%)，低蛋白血癥24 例(38.1%)，癡呆16 例(25.4%)，腎功能衰竭7 例(11.1%)。每日非臥床時間小于2 h 28 例(44.4%)。

2 納入患者的生存資料 所有患者隨訪至傷后2年，存活43 例(68.3%)。生存曲線見圖1。

3 2 年生存預后單因素分析 對影響老年股骨頸骨折保守治療2 年生存預后的單因素分析結果顯示：肺部感染(χ2=15.314，P=0.000)，低蛋白血癥(χ2=5.962，P=0.015)，每日非臥床時間小于2 h(χ2=15.003，P=0.000) 與2 年生存率有關。見表1。

圖 1 納入患者生存曲線Fig. 1 Survival curve of enrolled patients

表1 影響老年股骨頸骨折保守治療2 年生存的單因素分析(n, %)Tab. 1 Univariate analysis of factors affecting 2-year survival rate in elderly patients with femoral neck fracture treated conservatively (n, %)

4 多因素分析 建立Cox 比例風險回歸模型，以2 年生存預后為應變量，賦值1= 死亡，0= 生存，t= 生存期。以上述單因素分析( 表1) 中P＜0.10的指標/ 因素為自變量，賦值見表2。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結果顯示，肺部感染、每日非臥床時間小于2 h 為影響老年股骨頸骨折保守治療2 年生存率的獨立危險因素(P＜0.05)。見表3。

表2 Cox 回歸賦值說明Tab. 2 Variable assignment in Cox regression

討 論

股骨頸骨折是老年人的常見骨折之一，因其結構及功能特點，股骨頸骨折后疼痛劇烈，嚴重影響患者的生活質量及生存狀態[8]。因此也被稱為“人生的最后一次骨折”。我國已進入老齡化社會，高齡患者越來越多，通常伴隨多種基礎疾病，其中有部分高齡患者因為全身狀態差而不愿或不能行手術治療，只能通過保守治療緩解癥狀[9]。本研究中所有病例均因基礎病較多、身體狀態差而不愿或不能接受手術。保守治療即通過患肢減少活動、口服鎮痛藥等緩解疼痛，輔以下肢肌肉按摩等預防下肢血栓[10-11]，若患者身體狀態允許可離床坐輪椅。本研究中選取的自變量判定以受傷時狀態為準，因為高齡患者在骨折以前即存在疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、肺部感染、COPD、低蛋白血癥、癡呆等，在合并骨折后難以改善。

本研究發現，肺部感染是影響老年股骨頸骨折保守治療生存率的獨立危險因素。未行插管治療、亦未接受胸部手術的普通老年人，其肺部感染的概率也較年輕人高，其主要原因為老年人呼吸道黏膜和肺彈性變小，咳嗽功能受到損害，自凈能力下降，下呼吸道分泌物難以排出，久之形成墜積性肺炎[12]。解放軍總醫院唐佩福教授團隊針對髖部骨折住院患者( 包括手術及未手術) 的一項研究表明：女性、ASA 評級Ⅲ級及以上、全身麻醉、貧血、低白蛋白血癥、血清肌酐值增高、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤是導致髖部骨折患者住院期間新發肺部感染風險增高的獨立危險因素[13]。萬永鮮等[14]的研究也表明：老年髖部骨折患者年齡＞80 歲，合并2 種以上基礎病尤其是合并有肺部疾病圍術期死亡風險較高。要采取綜合措施，包括濕化氣道、稀釋化痰、積極為患者翻身叩背排痰、鼓勵患者自主咳嗽或深呼吸，同時可適當用一些小氣道舒張藥物避免痙攣，以盡量保持肺良好功能，降低肺部感染發生率及嚴重程度[15]。

本研究還發現，每日非臥床時間小于2 h 也是影響老年股骨頸骨折保守治療生存率的一項獨立危險因素。老年人長期臥床導致肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等，骨折后活動受限會進一步加重原有病情[15]。因此，盡量增加此類患者每日的非臥床時間，有助于延長患者壽命，降低死亡率。

在本研究中，單因素分析顯示低蛋白血癥與保守治療患者2 年生存率相關，但多因素分析未顯示有明顯相關性，可能與本次研究納入樣本量較少有關。已有研究表明，術前白蛋白水平與生存率顯著相關，術前白蛋白每減少1 g/dl，死亡危險增加4.3%[16]，低蛋白血癥可單獨預測髖部骨折患者的術后結局[17]。

本研究中，63 例保守治療患者在傷后2 年內死亡20 例，死亡率31.7%。華西醫院通過對24 例90 歲以上股骨頸骨折保守治療患者隨訪顯示，傷后1 年死亡8 例，死亡率33.3%[18]。2009 年的一項系統評價，納入了22 項研究，結果顯示髖部骨折1 年死亡率為8.4% ～ 36%[19]。2019 年的一項研究表明：90 歲以上髖部骨折患者術后1 年病死率26.7%，肺部感染和營養不良是病死的危險因素，傷前不能獨立行走是術后1 年病死的獨立危險因素[20]。雖然該項研究是關于骨折手術后的隨訪研究，但其提出的死亡危險因素與我們本次研究的結果基本一致。

綜上所述，本研究對于影響老年股骨頸骨折保守治療2 年生存率的相關因素進行了分析，肺部感染及每日非臥床時間小于2 h 是獨立危險因素。本研究作為一項單中心研究，樣本量偏少，有一定的局限性，以后還需進一步深入研究。

表3 影響老年股骨頸骨折保守治療2 年生存率的多因素Cox 分析Tab. 3 Multivariate Cox analysis of factors affecting 2-year survival of elderly patients with femoral neck fracture received conservative treatment